病例简介

　　【病史】

　　患者男，41岁，2002年发现血压升高，最高180/100 mmHg，控制欠佳。2010年12月超声心动图示：LA：50 mm，LVD：59 mm，室间隔11 mm，LVEF：37%，未见二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流，肺动脉收缩压40 mmHg。患者反复咳嗽、咳痰9年，肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍。否认188bet在线平台网址 史。2011年9月出现活动后胸闷气促，夜间不能平卧，时有端坐呼吸，伴双下肢浮肿，尿量减少，少量泡沫痰，无胸痛。心电图示快速房颤，心室率155次/分，不完全左束支传导阻滞。于2011年9月收治入院。

　　[查体]

　　体质指数（BMI）: 27 kg/m2, 血压: 150/90 mmHg，双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未及公式音，心界向左下扩大,心率96次/分，第一心音强弱不等，A2>P2，心律绝对不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢轻度可凹陷性水肿。

　　[入院后辅助检查]

　　动态心电图：基本为窦性心律，平均105次/分，最小78次/分，最大124次/分，室性早搏（室早）30364个，826阵短阵室性心动过速和3436次成对室早，房性早搏14114个。心超：LA：48 mm，LVD：70 mm，室间隔11 mm，LVEF:30%，未见二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流，肺动脉收缩压50 mmHg。

　　脑钠肽（BNP） 985 pg/ml。24小时尿蛋白0.52 g，空腹血糖3.5 mmol/L，餐后2小时血糖12.1 mmol/L。

　　[诊断]

　　高血压病，高血压性心脏病，全心扩大，心律失常，阵发性房颤，心功能不全，心功能

　　Ⅳ级；慢性支气管炎，阻塞性肺气肿；2型188bet在线平台网址 ；慢性肾功能不全。

　　[住院期间药物治疗]

　　硝普钠（3~6 mg/h），地高辛0.125 mg qd，福辛普利钠片10 mg qd，托拉塞米20~40 mg qd iv，螺内酯 20 mg qd，门冬氨酸钾镁片、氯化钾补钾，卡维地洛从小剂量（6.25 mg Bid）开始、出院时12.5 mg Bid，华法林2.5 mg qd，阿卡波糖50 mg qd，氨氯地平5 mg qd。

　　[出院后随访]

　　2011年9月16日出院，住院期间体重减轻6 kg，出院时稍活动无气急，夜间能平卧。肾功能较入院时改善，肌酐：118 μmol/L，尿素氮：10 mmol/L。

　　2011年9月29日门诊随访：血压115/75 mmHg，颈静脉显露，心率75次/分，律绝对不齐，血肌酐：229 μmol/L，尿素氮：21.15 mmol/L,钾：5.6 mmol/L；予暂停福辛普利钠片，利尿剂减量（停螺内酯，呋塞米由40 mg减至20 mg qd）。

　　2011年10月1日气急胸闷再发，夜间不能平卧，急诊扩血管和静脉利尿剂治疗，症状缓解。10月13日复诊，加强低盐饮食宣教，据体重调整利尿剂用量，加螺内酯，之后随访血压、电解质、肾功能如表。期间药物未调整：呋塞米20 mg prn，螺内酯 20 mg qd，卡维地洛18.75 mg（早），12.5 mg（晚），华法林2.5 mg qd，阿卡波糖50 mg qd，氨氯地平5 mg qd。

　　2012年1月急性左心衰再发，急诊予扩血管利尿治疗后缓解。2012年6月16日气急再发，血压：150/95 mmHg，肌酐：180 μmol/L，尿素氮：11.3 mmol/L，予利尿扩血管，体重减轻3 kg，症状改善。复查心超各参数较2011年明显好转, LA：49 mm，LVD：56 mm，室间隔11 mm，LVEF：46%，肺动脉收缩压30 mmHg。6月18日复查，肌酐：151 μmol/L，尿素氮：9 mmol/L，开始予氯沙坦50 mg qd。6月25日复查肌酐：191 μmol/L，尿素氮：9.6 mmol/L，继续予氯沙坦治疗。

　　■讨论

　　肾功能不全的原因

　　心肾综合征（CRS）共分为5种亚型： CRS1型，即急性心肾综合征，是指急性心功能恶化导致肾功能异常；CRS2型，即慢性心肾综合征，是指慢性心功能异常导致肾功能受损；CRS3型，即急性肾心综合征，是指急性肾功能恶化导致心功能异常；CRS4型，即慢性肾心综合征，是指慢性肾功能异常导致心脏疾病；CRS5型，即继发性心肾综合征，是指全身系统性疾病导致心脏和肾脏功能同时异常。

　　该患者有高血压病史多年、餐后血糖升高、蛋白尿，提示有高血压性肾病和188bet在线平台网址 肾脏损害的基础。2011年入院时心衰严重伴肾功能不全，考虑急性心衰使肾功能恶化，当应用利尿剂和扩血管药物后，心衰改善时肾功能曾一度改善也证实了心衰对肾功能的不利影响。

　　随访过程中肾功能恶化的原因（利尿过度？）

　　患者始终有颈静脉充盈、而无容量不足的表现，曾有利尿剂减量后导致一次急性左心衰发作，考虑是否由于应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）引起？门诊停用福辛普利钠片后肾功能稍改善，但仍高于正常值。因此，其肾功异常不完全由药物因素引起。

　　患者第1次门诊随访时血肌酐为229 μmol/L，较出院前显著升高，血压115/75 mmHg，该血压水平对于高血压肾病患者来说可能太低，引起肾脏灌注下降，导致肾功能恶化，之后随访血压控制在120~130/70~90 mmHg，肌酐水平较稳定。这样的患者血压不宜太低（当然也不宜太高），以免加重心脏的后负荷，导致心衰失代偿。因此，心衰伴高血压肾病导致肾功能不全时，血压的治疗窗尤其窄。

　　治疗心衰同时如何保护肾功能

　　对心衰合并肾功能不全患者的治疗比较棘手，维持患者的等容量状态非常关键。其中低盐饮食宣教尤其重要，每日应限钠2 g。另外，还应尽量减少利尿剂的用量，并根据体重调整利尿剂的用量，避免利尿剂激活交感神经-RAS系统的不利作用，以保护肾功能。在心衰患者中应用具有循证医学证据的药物包括ACEI或ARB以及醛固酮受体拮抗剂时要注意监测肾功能和血钾。由于该患者出现肌酐和血钾升高，故停用了福辛普利钠片和螺内酯，之后血钾恢复正常，门诊随访仅给予螺内酯，2012年6月重新起用了氯沙坦，这是合理的。

　　此外，伴慢性肾功能不全者在使用初期,可能会有血肌酐的暂时升高,此时也不要轻易停止使用ACEI/ARB,因为肌酐的轻度上升恰恰提示 ACEI/ARB对肾脏的保护作用，肌酐上升＜30%或绝对值＜265 μmol/L可继续使用ACEI/ARB。

　　器械治疗的选择时机

　　该患者第1次入院时LVEF<35% ,伴有频发的室早和短阵室性心动过速，看上去似乎存在埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的适应证，但该患者从未经过正规的药物治疗。对此类患者应 首先给予至少3个月的正规治疗，然后再评估心脏的结构和功能，以决定是否进行器械治疗。

　　Take home message

　　上海交通大学附属第一人民医院心内科 刘少稳

　　心衰患者常伴随多种合并症，为治疗带来很大的挑战。心衰的治疗在急性期以改善症状为主，通常是根据患者的病情合理应用利尿剂和扩血管药物，必要时加用强心药物。ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂均是可以改善患者长期预后的心衰基本治疗药物，在联合应用时应注意其对血钾的影响。对于高血压性心脏病、心衰合并肾功能不全或188bet在线平台网址 的患者，控制血压的同时应兼顾心功能和肾功能的保护。该患者在将来的治疗中，如果可能还应逐渐减少钙离子拮抗剂的用量，增加ACEI/ARB和β受体阻滞剂的用量。比索洛尔和美托洛尔缓释片治疗和预防心律失常的作用优于卡维地洛，这3种β受体阻滞剂都可改善心衰患者的预后。限盐、维持患者的等容量状态也是心衰患者重要的基础治疗方法，同时还应注意心衰诱因的纠正和预防，如阵发性房颤、睡眠呼吸暂停综合征等。

[未完待续，下接《抗心衰应避免肾功恶化： 国内专家点评1》]