如何选择射频消融时机：诊治心得
此例患者先有房颤病史10年，从超声结果可看出，近1年多心功能指标恶化明显，房颤诱导和加重心衰的可能性大。入院诊断“扩张型心肌病”为原发病并不恰当。进行房颤的射频消融治疗后，达到了维持窦性心律的效果。
[接《如何选择射频消融时机1》]
本病例诊治心得
此例患者先有房颤病史10年，从超声结果可看出，近1年多心功能指标恶化明显，房颤诱导和加重心衰的可能性大。入院诊断“扩张型心肌病”为原发病并不恰当。进行房颤的射频消融治疗后，达到了维持窦性心律的效果。同时，患者心功能改善明显。症状消失，活动能力大大增加，超声心动图指标明显改善，临床治疗结果与之前文献报告结果类似。因此，对于房颤合并心衰、尤其是房颤明显诱导、加重心衰的患者，接受导管消融治疗可同时治疗房颤并改善心功能。
患者房颤合并心衰、心脏扩大，是血栓并发症的高危人群，围手术期的抗凝必须强调正规和到位。因此，术前应采用华法林抗凝3周以上，使国际标准化比率（INR）维持在2~3；术后华法林抗凝不少于3个月，该患者因术后心功能和LVEF均明显改善，3个月后停用华法林。对于其他伴心衰的房颤患者的消融，也应规范围手术期及术中的抗凝治疗。加强围手术期管理，可明显降低相关手术并发症。
患者心功能状态明显减退，房颤消融围手术期是否能控制心衰、避免诱导其急性发作，对手术的顺利进行至关重要。对此，患者术前和术后都接受了充分的药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及卡维地洛，这些药物对患者心功能的最终改善起了重要作用。另外，对该类心衰伴房颤的患者，我们建议使用8 mm温控射频导管进行消融，而不是使用常规的冷盐水灌注导管，这样可以避免大量的盐水进入体内而诱发急性左室心衰。
虽然对患者采取了药物调整等一系列措施，但实施消融手术的风险仍然大于其他房颤患者，手术成功率较低，术前需要同患者及其家属进行充分的交流。由于房颤时间长、心功能差、左房明显增大，该患者心肌纤维化等改变明显，术中需要进行的消融范围大（如图），在隔离肺静脉的基础上，加了三条消融线，还进行了CFAE电位消融。整个手术进行了8小时，X光曝光时间27.5min。消融时间与效果直接相关。
但不可否认的是，消融时间也与并发症直接相关。因此术中要密切观察患者的情况，包括生命体征和症状。该患者由于左室收缩功能差，加上术中使用镇痛、镇静药物，整个术程中血压偏低（略高于90/60 mmHg），曾多次透视心影以排除心包填塞可能。消融结束后发现患者背部电极板处皮肤破损渗液，考虑为长时间高功率（50 W）消融造成的皮肤低温烫伤。该烫伤在常规的冷盐水灌注消融中未曾见过，可能和功率较低（35 W左右）有关，术后经治疗后痊愈。
Take home message
上海交通大学附属第一人民医院心内科 刘少稳
心衰合并房颤是心血管疾病治疗中的一个难点，随着人口老龄化和其他心血管疾病的流行，心衰合并房颤的发生率会逐渐增加。规范化的药物治疗仍是改善这类患者症状和预后的基础，包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及抗凝治疗等。对于药物治疗效果不满意的患者，非药物治疗是重要的替代治疗方法。已有的研究结果提示，经导管射频消融转复并维持窦性心律可明显改善心衰合并房颤患者的症状和心功能状况。可能影响导管消融房颤成功率的因素包括患者心衰的原因及程度、心脏大小、房颤持续时间、患者年龄以及是否合并其他疾病等，应综合平衡手术的风险和患者可能的获益。这类患者的房颤类型多数为持续性，并常有多种合并症，医疗中心和临床医师的房颤消融经验对手术的疗效和安全性有重要影响。
[未完待续，下接《如何选择射频消融时机：国内专家点评》]
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