心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病发展的终末阶段，病情凶险，死亡率高，如不能早期识别、及时处理，往往预后不佳。目前，心衰已成为全球心血管病领域重要的公共卫生问题，流行病学调查显示，我国心衰患病率为0.9%，而随着我国人口老龄化的进程以及冠心病和高血压的流行,心衰的患病率还会不断攀升。本专题通过几个典型的心衰病例，探讨了临床心衰管理中的一些难题。病例由上海交通大学附属第一人民医院心内科刘少稳教授领导的团队提供并进行分析讨论，同时，我们还分别邀请了国内和国外相关领域具有丰富临床经验的专家给予评论或建议，最后由刘少稳教授总结出关键信息（take home message）呈现给读者。衷心希望这一凝聚着众多专家心血和智慧的专题能为广大临床医师的心衰治疗工作带来帮助。

　　病例简介

　　【病史】

　　患者男性， 63岁，持续性房颤将近10年，近1个月活动后气促胸闷，休息可缓解，夜间偶有端坐呼吸，于2011年12月入院。否认高血压、188bet在线平台网址 既往史。

　　【查体】

　　血压：115/80 mmHg，双颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及公式音。心界向左下扩大,心率：80 bpm，心律绝对不齐，S1 强弱不等, 各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢轻度可凹陷性水肿。

　　【辅助检查】

　　超声心动图资料如表1。

　　【化验检查】

　　脑钠肽（BNP）：251 pg/ml，脑钠肽前体（pro-BNP）：1427 pg/ml。

　　【诊断】

　　扩张性心肌病，心律失常，持续性房颤，心功能不全，心功能

　　Ⅲ

　　级 。

　　【药物治疗】

　　呋塞米 20 mg qd p.o，螺内酯20 mg qd，氯沙坦25 mg qd，卡维地洛 12.5 mg Bid 。

　　【导管射频消融治疗房颤】

　　•术前稳定心功能状态

　　•2011年12月14日（入院后第5天）行Carto三维标测系统指引下射频消融治疗。

　　•穿刺左锁骨下静脉，放置10极冠状窦标测电极导管。经股静脉完成两次房间隔穿刺，肝素化下送入8 mm桔把双感知温控消融导管至左房行三维重建，图像融合（Carto-Merge）。消融功率预设为50 W，温度为50 ℃。

　　•环肺静脉消融

　　•左房顶部线消融

　　•左房及右房碎裂电位（CFAE）消融

　　•二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线消融

　　•360 J同步直流电复律1次，成功转复窦性心律

　　•在窦性心律下评价发现，肺静脉已达到电隔离，左房顶部线和三尖瓣狭部线也已达到跨线双向传导阻滞。

　　•在冠状静脉窦内消融补点成功阻滞二尖瓣峡部线

　　【术后随访】

　　术后患者心功能状态一度改善。2011年12月20日房扑持续发作后，心功能状态又逐渐加重。2012年1月3日行直流电复律。坚持服用氯沙坦、卡维地洛，隔天服用螺内酯、呋塞米，服用胺碘酮3个月后停用。

　　至今无房颤、房扑发作。心功能状态明显改善（超声心动图资料如表2），自述可进行1000米跑步锻炼。

　　■讨论

　　房颤和心衰的关系

　　临床上房颤和心衰发病率较高，并且二者关系密切。房颤的发病率大约是1%，年发病率约为0.2%；心衰的发病率约为1%～2%，年发病率约为0.1%～0.5%。在不伴有房颤的心衰患者中，房颤的平均年发病率约为5.4%；而在不伴有心衰的房颤患者中，心衰年发病率约为3.3%。轻、中度心衰患者房颤的发病率约为14%；而重度心衰患者房颤的发病率可升高至20%~27%。

　　房颤影响心功能的机制

　　房颤影响心功能可能通过以下4种机制：①心率异常, 持续房颤若伴有快速心室率，可导致心脏扩大；②节律异常,舒张充盈时间的异常对左室功能影响巨大；③心房收缩功能丧失，进一步导致血流动力学的恶化、心输出量下降，从而加重心衰；④神经-体液机制异常激活，房颤时交感神经及RAS系统被激活，去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ分泌增多，均可加剧心脏的重构。

　　循证医学证据

　　1. 药物治疗对房颤合并心衰患者效果不佳。AF-CHF研究纳入了1375例射血分数（EF）<35%、合并阵发性房颤的心衰患者，随机分为节律控制组（胺碘酮，必要时联用索他洛尔或多非利特）和室率控制组，平均随访37个月。结果提示，主要终点（心血管病死亡）两组无显著差异（死亡率为27% 对25%），次要终点（全因死亡率、卒中、心衰的恶化）亦无显著性差异，室率控制组可减少重复电复律和住院的比例。

　　2. 房颤合并心衰患者接受导管射频消融房颤治疗后，可明显改善心衰症状。许（Hsu）等的研究（N Engl J Med 2004）比较了伴心衰和不伴心衰的房颤患者接受导管消融治疗的效果。两组间心功能指标包括纽约心脏学会（NYHA）分级、 LVEF、LVDd均有极显著差异（P<0.001），而房颤射频消融治疗的成功率和复发率两组间无显著差异，但心衰组的心功能改善明显，LVEF及LVDd较消融前有显著改善。该研究结果一方面说明，对于房颤合并心衰患者，射频消融房颤的效果不会因为心衰而明显降低，另一方面说明，在房颤消融后，心衰可有明显改善。通多（Tondo）等的研究（Pacing Clin Electrophysiol 2006）也有类似结论。卡恩（Khan）等的研究（N Engl J Med 2008）进一步提示，心衰合并房颤患者的射频消融治疗优于阻断房室结后行心脏再同步化治疗（CRT），其心功能改善在生活质量评分、6分钟步行距离、LVEF三方面均优于CRT组（P<0.001）。

[未完待续，下接《如何选择射频消融时机：诊治心得  》]