诊治难治性高血压时应重视细节
在改善生活方式的基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）之后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。如此分析，难治性高血压含有两层意义：其一，使用适宜剂量的至少3种降压药物，包括利尿剂，患者血压仍未达标；其二，使用4种以上降压药物，患者血压达标。本次讨论的患者属于前者。
[接《血压升高20年加重头晕半年》]
■ 专家点评
难治性高血压概述
在改善生活方式的基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）之后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。如此分析，难治性高血压含有两层意义：其一，使用适宜剂量的至少3种降压药物，包括利尿剂，患者血压仍未达标；其二，使用4种以上降压药物，患者血压达标。本次讨论的患者属于前者。
在诊断难治性高血压前，需排除假性难治性高血压，包括血压测量误差，患者服药依从性差，白大衣效应等。此外，还需了解有无其他药物的影响，比较常见的如非类固醇类抗炎药、收缩性的滴鼻剂、毒品、酒精、口服避孕药、环孢菌素、甘草、麻黄等。因此，应该注意测量血压时，使用的袖带是否大小适宜，必要时行动态血压监测及仔细询问病史。
该患者服药规律，动态血压显示血压中度升高，无特殊药物使用史，但有大量饮酒。
难治性高血压通常与患者的不良生活习惯有关，主要为高盐饮食、大量饮酒和肥胖。
该患者平时常进食酱菜，有高钠摄入，且长期大量嗜酒，体质指数接近肥胖标准，腹围超标。
对此病例进行分析
继发性高血压患者在高血压人群中仅10%左右，通常表现为难治性高血压，比较常见的有睡眠呼吸暂停综合征、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等。
本例患者在入院后，分别针对上述疾病进行了筛查，最终确诊有轻度的睡眠呼吸暂停综合征，同时，排除了原发性醛固酮增多症、肾血管性以及肾实质性高血压。
该患者的治疗主要涉及非药物和药物治疗，前者包括优化生活方式，如低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食，体育锻炼，控制体重，戒烟、限酒。
降压药物治疗应包括各类作用机制的药物联合应用，适当加大利尿剂的剂量，必要时可以加用小剂量螺内酯治疗。
公布诊断及后续诊疗情况
诊断
原发性高血压（难治性）；代谢综合征（中心型肥胖、糖耐量异常、高脂血症、高尿酸血症、微量蛋白尿）；睡眠呼吸暂停综合征（轻度）。
治疗经过
① 健康宣教，改善生活方式，低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食，适量运动，控制体重，戒烟、限酒；② 二甲双胍500 mg，口服，tid，改善胰岛素敏感性，协助减肥；③ 非诺贝特0.2 g, 口服，每晚1次，用于降血脂；1个月后复查TG降至2.2 mmol/L，改为阿托伐他汀20 mg，每晚1次；④碳酸氢钠1 g，口服，bid，碱化尿液，促进尿酸排除；⑤降压药调整为：厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg，bid＋非洛地平缓释片5 mg， bid+吲达帕胺2.5 mg，bid＋阿罗洛尔5 mg，qd。
治疗结果
治疗后患者血压控制达标。半年后随访，患者体重74 kg，BMI 26.53，腰围95 cm， 吸烟10支/日，已戒酒。肾功能、血尿酸正常；血TG 1.9 mmol/L, TC 5.2 mmol/L，HDL-C 1.2 mmol/L；空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖7.3 mmol/L ；尿蛋白/肌酐比为2.12， 24小时尿蛋白定量46 mg/1.6 L。非洛地平缓释片减至5 mg，qd，其余药物未变，血压控制在正常范围。
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