病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者男性，52岁。因血压升高20年、加重伴头晕半年入院。

　　患者20年前体检测血压140~150/90~95 mmHg，无不适，未诊治。10年前起血压升高明显，最高至180/110 mmHg，开始服用降压药物，间断应用多种药物。近半年血压控制不佳，在三联用药情况下血压波动在160~180/100~110 mmHg，时感头晕，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1个月前降压药调整为硝苯地平控释片30 mg＋比索洛尔 5 mg＋厄贝沙坦氢氯噻嗪片1粒，每天1次，血压仍在150/100 mmHg左右。病程中无肢体麻木、乏力、夜尿增多、心慌、胸闷，饮食和睡觉佳，夜间打鼾明显。近1年体重增加5 kg。

　　既往史及家族史

　　既往无188bet在线平台网址 、肾脏疾病史。2005年曾查出血脂升高，空腹血糖正常，具体不详。患者吸烟史30年， 20支/天；饮酒史30年，黄酒为主，500 ml/d。母亲有高血压、188bet在线平台网址 ，同胞3人，2人患高血压，1人患188bet在线平台网址 。

　　查体

　　体温 36.5°C，脉搏 84次/分，呼吸 18次/分，血压 156/94 mmHg，身高1.67 m, 体重 77 kg，体质指数（BMI）27.61 kg/m2，腰围102 cm，臀围92 cm。心肺及腹部查体均无异常。

　　实验室检查

　　血、尿常规检查正常；肌酐 84 μmol/L，血尿酸443 μmol/L；肝功能、血钾正常；甘油三酯（TG）5.44 mmol/L，总胆固醇（TC）5.96 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.43 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.75 mmol/L。

　　口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时的血糖水平依次为5.9 mmol/L ，10.8 mmol/L，10.7 mmol/L，8.5 mmol/L 和6.3 mmol/L；胰岛素释放试验：空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时，血胰岛素依次为17.16 μIU/ml、225 μIU/ml 、296 μIU/ml、142 μIU/ml 和26.94 μIU/ml。

　　其他检查：血浆肾素结果为1.56 ng/ml·h（基础）、2.37 ng/ml·h（立位）；血醛固酮113.7 pg/ml（基础）、199.9 pg/ml（立位）。尿醛固酮10.06 μg/2.1L。血皮质醇昼夜节律： 13.9 μg/dl（8：00）， 8.7μg/dl（16：00）， 2.8 μg/dl（24：00）；1 mg地塞米松抑制试验中皮质醇水平为1.7 μg/dl（8：00）；24h尿皮质醇：114.8 μg/24h（参考值20 μg/24h~90 μg/24h）。尿白蛋白/肌酐比为3.38， 24小时尿蛋白定量结果为 200 mg/1.5 L。

　　动态血压检测：24小时平均血压142/88 mmHg，昼夜节律消失。心电图示T波变化；心脏超声示左心室舒张功能减退；颈动脉超声可见左侧颈总动脉斑块形成。

　　同位素肾小球滤过率（GFR）示双肾正常；腹部超声示脂肪肝。

　　脑磁共振成像（MRI）示腔隙性脑梗塞。多导睡眠图（PSG）示轻度睡眠呼吸暂停低通气。肾动脉CT血管造影（CTA）无异常。

　　初步诊断

　　· 高血压3级 极高危组；

　　· 代谢综合征；

　　· 轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。

　　病例特点分析

　　1.患者系中年男性（52岁）；血压升高20年、加重伴头晕半年就诊，近10年血压升高明显，血压最高达180/110 mmHg。

　　2.有吸烟、饮酒史及高血压、188bet在线平台网址 家族史。

　　3.患者入院时测血压为156/94 mmHg、肥胖（BMI 27.61，腰围102 cm）。

　　4.实验室及辅助检查：血脂检测提示TG、TC和LDL-C升高，OGTT结果提示糖耐量异常，胰岛素分泌高于正常；24h尿皮质醇高于正常，24小时尿蛋白升高。

　　颈动脉超声提示左侧颈总动脉斑块形成。

　　脑MRI提示腔隙性脑梗塞；PSG提示轻度睡眠呼吸暂停低通气；动态血压监测提示，24小时平均血压为142/88 mmHg，昼夜节律消失。

　　初步诊疗分析

　　为什么血压控制不佳？

　　患者血压控制不佳应该首先明确有无继发性血压升高。根据继发性高血压的发病原因可以考虑一下几种疾病。

　　肾性高血压 患者入院 24小时尿蛋白定量 200 mg/1.5 L，但患者无慢性肾脏病史，肾动脉CTA未见明显异常，肾小球GFR正常，故不支持该疾病。

　　皮质醇增多症 患者BMI、腰围、臀围以及24h尿皮质醇高于正常；但患者无满月脸、水牛背、皮肤紫纹、四肢细小等典型临床表现，血皮质醇检查和小剂量地塞米松抑制试验结果亦不支持。

　　嗜铬细胞瘤 患者血压持续升高，经常规三联用药，血压控制欠佳，但患者无阵发性高血压、头痛、多汗、心悸等临床表现，尿儿茶酚胺正常，甲氧肾上腺素、甲氧去甲肾上腺素均正常，故不考虑该疾病。

　　原发性醛固酮增多症 患者尿醛固酮排出量稍高，但血钾正常，血醛固酮、血醛固酮肾素比值尚在正常范围，可排除此症。

　　甲状腺功能亢进（甲亢） 甲亢患者可有血压升高，该患者虽收缩压及舒张压均增高，但无脉压增高，心率84 次/分，无怕热多汗、多食善饥、焦躁易怒等高代谢综合征表现。甲状腺无肿大，且甲状腺功能正常，故排除甲亢。

　　睡眠呼吸暂停低通气综合征 患者体型肥胖，夜间打鼾明显，PSG检查提示轻度睡眠呼吸暂停低通气，应考虑该诊断。

　　血压控制不佳还受到不良嗜好、治疗依从性差、家族史、体重、生活方式等多方面因素的影响。

　　患者吸烟饮酒史30年；20年前发现高血压，未诊治；有高血压、188bet在线平台网址 家族史，BMI明显过高，且近1年体重明显增加；查血浆肾素活性较高；存在多种影响血压控制的因素。

　　此外，还应进一步了解患者的生活方式如摄盐水平等。

　　如何进行健康指导及选择降压治疗策略？

　　对患者进行健康指导 针对该患者，可以其改善生活行为，例如低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食，减少钠盐摄入（＜6 g/d）；补充富含钾、钙及维生素C的食物。

　　劝导患者戒烟，限制饮酒，每日酒精量＜25 g，适量饮酒仍有明显血压升高表现者应戒酒。

　　减轻体重，BMI应控制在24以下，患者体重控制＜66 kg；增加体育活动，3~5次/周；保持心理平衡，尽量减少不必要的应激。

　　提高患者依从性 多与患者沟通，指导患者应用正确的血压测量法监测血压、明确降压药物的使用方法及其可能给患者带来的副作用。

　　此外，要建立严格的随诊制度及监测制度，并贯彻执行。

　　选用适当的联合降压方案 可继续原来使用的4种降压用药方案：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+钙通道阻滞剂（CCB）+噻嗪类利尿剂+β受体阻滞剂。

　　如果4种药联合治疗的效果不理想，可加用螺内酯/α受体阻滞剂/交感神经抑制剂（可乐定），或可适当增加药物剂量。

　　如果以上方法都失败，那么在必要时应停止药物治疗，严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案可能有助于打破恶性循环。

　　治疗睡眠呼吸暂停综合征 根据该患者的情况，首先应指导患者减肥；睡眠时采取侧卧位，同时可以适当地抬高床头；告诫患者一定要戒烟、戒酒，一起取得良好的治疗效果。

　　针对病因，进行专科诊治，例如对鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大等进行处理。

　　调整血脂、应用抗血小板药物。建议检测血同型半胱氨酸，若≥10 μmol/L可诊断“H型高血压”，则加服叶酸（0.8 mg/d）预防心脑血管疾病。

　　上述降压策略治疗后血压仍未控制至目标值应转至高血压专科门诊进行诊治。

　　（上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据复旦大学附属中山医院全科基地、上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心、上海市闸北区共和新路社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理，14~15版均由杜文淇整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉 封玉琴审阅）

[未完待续，接《诊治难治性高血压时应重视细节》]