房颤是临床常见的心率失常之一。Framingham的研究报告提示，人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人其发病率可高达6%以上。脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件，根据Framingham研究资料，老年房颤患者栓塞发病率高，50~59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，80~89岁者则升高到23.5%。胡大一等对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发病率高达24.8%,且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.86%。房颤是中风的独立危险因素，，因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中最重要的一环，在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中应用华法林进行抗凝治疗是目前可明确改善患者预后的药物治疗手段。在美国适合抗凝治疗的患者中1/3的人没有用华法林抗凝，半数以上的人不正规监测INR，中国部分地区住院病人回顾性分析中抗凝治疗率只有6.6%，胡大一等全国流行病学调查发现抗凝治疗率只有2%。主要与对出血并发症的顾虑大于抗凝治疗重要性认识，对患者的教育不足有关。

　　在欧美国家的临床试验证实抗凝强度为2.0~3.0时，可以有效预防脑卒中事件，使脑卒中年发生率从4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%，但并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱；INR高于4.0，血栓形成减少，但出血并发症增多。在血栓形成和出血危险性方面，日本的一项房颤患者脑卒中二级预防试验发现，保持1.5~2.1的抗凝治疗较保持2.2~3.0的抗凝治疗严重出血并发症显著减少，而缺血性卒中的发生率无明显差别。中国人非瓣膜性房颤抗凝研究（CATAF）84家医院，入选988例，690例抗凝治疗，年龄67±7.1岁，随访时间15月，提示保持INR2.0~2.5可能较为适合中国人群。脑出血发病率与阿司匹林组无显著差异，是安全有效的。

　　既往的研究表明，华法林等抗凝药物虽然能显著降低房颤相关性脑卒中的发生风险，但同时又会增加出血的发生风险。近期美国老年病学杂志上的一篇文章指出，无论是否服用抗凝药物，老年患者的出血发病率均较高，年龄是一项独立的危险因子。共有13559名房颤患者入组该研究，平均随访了2.4年。结果发现在服用和不服用华法林的患者中分别有170人和162人发生了脑出血。虽然无论是否接受抗凝治疗，脑出血的发生风险还是会随着年龄的增长而上升，但脑出血的总发生率还是很低的。除年龄以外既往有胃肠道出血史，贫血，肾功能不全，高血压和冠心病均是脑出血的危险因素。研究人员指出，该项研究显示的脑出血低发生率提示老年房颤患者还是可以安全地使用华法令抗凝治疗的，但应该加强监测。

　　因为大多数试验设计是针对抗血栓治疗预防缺血性脑卒中，而关于脑出血的研究远远缺乏。总的来说在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机对比临床试验中脑出血发生率确实是较低的。然而在SPAF2研究中发现脑出血的发生率较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生脑出血，年发生率为1.8%。相比之下，在一级预防试验中大于75岁老年患者的年发生率仅为0.3%。在二级预防EAFT研究中入选患者的平均年龄为71岁，没有一例脑出血发生，在高危组SPAF3试验中（平均年龄71岁，平均INR2.4）脑出血发生率为0.5%，而阿司匹林联合低剂量华法林治疗发生率为0.9%。AFASAK2研究报道了短期随访中INR水平为2.0~3.0的亚组中有2例脑出血，年发生率为0.6%，而另外3个亚组中发生率为0~0.3%。与其他研究相比，在SPAF2研究中大于75岁的老年患者有较高的脑出血发病率，考虑这一研究中患者年龄偏大，而且抗凝治疗的靶目标偏高(INR水平2.0~4.0)。高INR水平增加脑出血风险，在该研究中INR水平为3.0~4.5其接受抗凝治疗的年发生率大于3%，这一比率明显与高INR相关，尤其INR大于4.0时脑出血风险有显著的增加。而且脑出血风险随患者的年龄和既往有缺血性中风病史而增加。

　　SPAF3和SPAF2试验比较了阿司匹林和靶目标为2.0~3.0的华法林的治疗情况。两项试验中脑出血发生率无显著性差异。

　　其他抗凝剂

　　口服华法林能明显而有效地预防房颤患者的卒中事件，但由于其治疗窗窄，于许多药物和食物有相互作用，因此需要经常检测INR以调整剂量。由于医生及患者对出血风险的担心，频繁监测也降低了患者的依从性，人们一直在探索能代替华法令的抗凝药，已有研究表明直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班，阿哌沙班以显示了良好的抗凝效果和安全性，与华法林相比不增加颅内出血的发病率。

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