房颤患者往往因为合并冠心病而接受冠状动脉介入治疗（PCI）。房颤患者PCI后该选择什么样的抗栓策略，如何平衡卒中等栓塞事件、支架内血栓和出血风险，是临床医生面临的一个非常棘手的问题。

　　联合应用华法林、阿司匹林和氯吡格雷的三联抗栓治疗是目前颇具争议的一种治疗方案。2007ACC/AHA/SCAI PCI指南三联抗栓推荐为I、C，而2011 ACCF/AHA/HRS房颤指南更新推荐却为Ⅱb、C，且需严格调整药物剂量强度。之所以发生如此变化，是因为三联抗栓治疗并不能更好地降低缺血事件，而在出血方面，有多个研究显示三联抗栓治疗出血事件比双重抗血小板治疗增加了3~6倍。

　　研究表明，临床工作中处方三联抗栓的患者比例很低。影响临床医生决策未应用抗凝剂的原因主要是出血风险。Hansen等对1997-2006年间因房颤首次住院而存活的患者(n=118，606)进行了一项队列研究。以单用华法林为对照（风险比为1），分析非致死性和致死性出血联合风险比，华法林、阿司匹林和氯吡格雷联合应用风险比为3.70，较单用华法林出血风险增加近四倍。Manzano- Fernandez等最先研究了三联抗栓治疗出血风险的时间情况，104例具有口服抗凝剂指征接受PCI支架植入的房颤病人，比较三联抗栓和其他治疗方案，平均随访12个月，三联抗栓具有较高的PCI支架后≥48 h的主要出血发生率(21.6% vs 3.8%；P=0.006)，表明长期三联抗栓治疗的晚期出血风险明显增多。

　　2011年韩国Jang SW等发表的一项研究指出，房颤接受PCI的病人中有23%接受抗凝治疗，这些病人中有17%在一年内由于副作用或较差的依从性而停止华法林治疗。华法林组主要出血事件的发生率明显高于非华法林组（10.7% vs 2.2%）。国内扈秀丽等于年初发表的文章指出：无论总的、还是严重的出血事件，三联抗栓组较其他组均为最高，尤其是严重出血的发生率远远高于双重抗血小板组﹙P<0.01﹚。此外，在应用华法林的过程中，亚洲人更易发生主要出血事件及颅内出血，因此亚洲人可能需要较低的华法林剂量。

　　截至目前，尚没有直接的大规模随机临床研究评价三联抗栓治疗与双重抗血小板治疗的有效性和安全性，但三联抗栓治疗使主要出血事件增加，这会使ACS病人30d内的死亡风险增加5倍,提醒大家一定要注意用药的安全性。

　　因此，新近欧美指南及我国专家共识对三联疗法多采用如下推荐：房颤卒中高危病人（CHADS2积分≥2），植入BMS后的最初1个月或植入DES的最初3-6个月，建议三联抗栓治疗，而不建议单用双重抗血小板，推荐级别为Ⅱ、C。此后，建议应用华法林(INR 2.0-3.0)加上一种抗血小板制剂，而不是单用华法林，推荐级别为Ⅱ、C。支架植入后12个月，单用华法林，调整剂量使INR 2.0-3.0，而不联用阿司匹林，推荐级别为Ⅱ、C。由此可以看出，虽然指南对卒中高风险病人PCI后推荐应用抗凝治疗，其推荐级别仅为Ⅱb或Ⅱa，证据级别并不理想，仅为C级证据，且要尽可能缩短三联抗栓时间。

　　除了出血风险，华法林起效慢、治疗窗口窄，易受食物及药物影响，需经常化验监测INR等不足，限制了它的临床使用。如果没有严密的INR控制，三联治疗将面临更高的出血风险，而很多患者难以实现严密监测INR。

　　因此，对于房颤卒中高风险病人PCI后的抗栓治疗，要综合评估患者的各种风险,谨慎应用三联抗栓治疗。也期待更多安全、高效、应用方便的新型口服抗凝药给患者带来益处。

　　专题链接：http://zt.cmt.com.cn/zt/cafs2012/index.html

　　　　阅读更多心血管科内容：http://circ.cmt.com.cn/