2012年HRS/EHRA/ECAS发布的房颤导管和外科消融专家共识将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤以及永久性房颤，其中长程持续性房颤定义为房颤持续时间大于12个月。而永久性房颤是“可变”的诊断，一旦永久性房颤患者拟行导管消融，则实际上已列入长程持续性房颤范畴。由此可见，“长程持续性房颤”定义的房颤病程可以非常长（如十年以上），符合该诊断的房颤患者的心房大小、非心脏合并症、心功能状况可能千差万别，因此疾病状况的非均质性非常明显。

　　要评价一项治疗措施是否能成为某种疾病（或该疾病的某一阶段）的首选疗法，首先应该评价该治疗方法的收益/风险比，更重要是需要评价该疗法在减少死亡率、改善预后方面是否较传统疗法优越。比如说阵发性房颤，虽然尚无证据证明导管消融能减少死亡率和卒中/栓塞率，但至少已积累了充分的证据，证实导管消融在维持窦律、改善生活质量方面明显优于药物疗法，而且消融的风险要远小于预期的收益，2012年发布的房颤消融专家共识已有条件地将导管消融列为I类推荐级别，A类证据水平。反观长程持续性房颤的导管消融，虽然历多年发展改进，成功率有了些许提高，但仍不足以根本上改变其治疗地位。 

　　房颤的发病机制十分复杂，目前尚未完全明确。肺静脉和其它入心静脉肌袖的局灶触发是目前研究最透彻、最被认可的理论之一。然而不幸的是，这并非房颤的唯一机制，随着患者人群衰老加剧，房颤有可能在进展，表现为心房逐渐增大，间质纤维化，肌原纤维失偶联，肌原纤维减少，进而影响心电生理特性，使心肌束之间出现电分离，局部电传导异质性，容易引起房颤的触发和维持。对于长程持续性房颤，其电重构、结构重构明显（房颤基质），使得节律控制的难度增加，反映在导管消融实践上，则表现为消融术式、消融终点高度不统一、随访疗效参差不齐、甚至相去甚远。

　　Brooks AG等荟萃分析了1990年～2009年期间的32项长程持续性房颤导管消融的研究资料，结果显示4项研究采用节段性PVI，成功率20％左右；4项研究采用肺静脉前庭消融/隔离，成功率37％～56%；5项研究采用肺静脉消融＋线性消融，成功率11％～74％；5项研究采用肺静脉前庭隔离＋线性消融，成功率38%-57% ；3项研究采用后壁盒状消融，成功率44%-50%；5项研究采用单纯碎裂电位消融，成功率24%-63% ；6项研究采用肺静脉消融（或隔离）＋碎裂电位消融（或＋线性消融），成功率36％～68％（其中5项研究采用“序贯”消融术式，成功率38%-62%）。新近，Chen SA等公布了一项非阵发性房颤消融研究结果，令人遗憾的是尽管采用了“序贯“消融术式，单次消融随访3年房颤/房速的复发率仍高达71.6%，亦即窦律维持率不足30％。对于CHADS2积分≥3或者左房内径≥44 mm患者，1年内复发率100％，即使三次手术后总成功率也只有51％。对于同一疾病存在如此多的消融方法，而且即使采用相同的消融术式，结果也难以复制，这很难使人相信导管消融是一种成熟可靠的治疗长程持续性房颤的方法。

　　目前房颤导管消融临床试验的随访时间通常只有1年，稍长的为3年～5年，导管消融正式列为一种房颤疗法，也不过10余年的时间。2011年，法国波尔多中心报道100例房颤患者（63例阵发性）消融术后5年随访成功率，结果显示单次手术后1年、2年、5年成功率分别为40％、37％、29％，且长程持续性房颤复发率显著高于阵发性房颤（HR1.9，95%可信限1.0~3.5, P=0.04）,平均经过2次消融后，1年、2年、5年成功率分别为87％、81％、63％，心脏压塞需要引流的比例为3％。目前尚无任何评价房颤消融术后5年以上的成功率的资料。

　　需要指出的是，作为全球顶级的电生理中心之一，序贯式消融术的心脏压塞发生率尚且达到了3％，对于大量普通电生理中心，广泛、复杂、激进的消融导致的并发症风险不容小视，特别是线性消融、冠状窦远端消融可能增加心脏压塞、心包积血和冠脉回旋支损伤的风险，此外，大量心房肌毁损导致的不良后果也需要评价。 

　　基于上述分析，笔者认为导管消融至少尚未成为长程持续性房颤无条件的首选疗法，2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识也指出，对于有症状的、抗心律失常药物不能耐受的长程持续性房颤患者，导管射频消融可考虑（Ⅱb，B），但是仅限于经验丰富电生理中心的技术熟练术者开展。此外，消融还是姑息还应考虑患者房颤的病程和抗心律失常药物治疗情况，并结合是否伴有肥胖、呼吸睡眠暂停综合症、左房大小等重要参数，来评估房颤消融的预期成功率。再者，还应充分考虑到患者的意愿，来决定是否进行导管消融或者姑息治疗。

　　最后需要声明，笔者在写此文时并非无视导管消融治疗持续性房颤取得的进展或意在贬低导管消融的积极作用，正如本文开头所指出的，长程持续性房颤这一诊断涵盖了异质性相当明显的房颤人群，患者的心房大小、房颤病程长短、非心脏合并症、甚至心功能都可能有明显不同，因此现有条件下导管消融尚未成为无条件的首选疗法。尽管如此，导管消融作为探索性的治疗是合理的、必需的，因为房颤治疗是一个独特的“learning by burning”的过程，笔者相信，经年累月的艰苦积累往往是最后获得突破的必由之路。

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