房颤术后房速的处理策略
随着射频导管消融治疗心房颤动（atrial fibrillation，AF）的广泛开展，AF患者选择范围逐渐扩大，而消融策略也更为激进。尽管技术策略渐趋成熟，AF消融导致的其他类型并发症似有下降趋势，但消融术后的房性心动过速（atrial tachycardia，AT）却愈加常见，并成为棘手的临床问题。AT的处理和最终治愈已成为导管消融治疗AF的一部分，也是其能否最终成功而达到窦性心律的关键一步。
随着射频导管消融治疗心房颤动（atrial fibrillation，AF）的广泛开展，AF患者选择范围逐渐扩大，而消融策略也更为激进。尽管技术策略渐趋成熟，AF消融导致的其他类型并发症似有下降趋势，但消融术后的房性心动过速（atrial tachycardia，AT）却愈加常见，并成为棘手的临床问题。AT的处理和最终治愈已成为导管消融治疗AF的一部分，也是其能否最终成功而达到窦性心律的关键一步。
文献报道AF术后AT发生率从1％～50％不等。影响其发生率的因素主要为AF的病程和初次消融的术式及范围。当消融范围局限于肺静脉（pulmonary veins，PVs）口部时，房速发生率在5％以下。Gerstenfeld、Ouyang等的研究证明阵发性AF进行环PVs口部消融隔离后，发作的AT多数为PVs恢复传导所致，少部分为大折返或者之前的消融线导致的局部折返。而在心房水平线性消融或者消融心房基质时，房速发生率达到10％～30％，主要为围绕二尖瓣环或者顶部依赖的大折返。少数研究应用更为激进的策略，AT发生率更高达50％。
然而也应该认识到，尽管多数术后AT是“医源性”的，但是确实在部分病例中，AT是AF消融后恢复窦性心律的必然过程。其中原因可能是部分局灶性或者大折返AT作为AF的触发或者驱动因素，消融的作用仅仅是剥离了颤动的过程而使之显现。
AF术后AT的处理主要包括血栓的预防、控制症状和防止心动过速导致心房进一步重构、心脏功能减退。除少部分AT由于心室率不快而症状不明显或者无症状，多数AF术后AT较之前的AF具有更快的心室反应而症状更为严重。约有1/3到1/2的患者早期发生的AT可自愈，而另有少部分房速在术后短期并不显现。因此除非症状严重药物难以控制，应该尽量延长空白期至三个月再考虑射频手术治疗。在观察期内，为了促进心房逆重构，应该尝试电复律以及抗心律失常药物尽量维持窦性心律，如不能维持窦性心律，则控制心室率及抗凝是必须的。
了解原房颤消融术式对术后房速的消融至关重要，因其可大致推测复发房速的类型和部位。体表心电图以及腔内电生理图较难确定房颤术后折返房速，一般来说术后左房房速的下壁导联电压较典型房扑低，并且，如胸腔导联全部正向，则提示可能为二尖瓣环折返；另外，如房速周长变化不到15％，则提示为折返性。消融策略包括重新隔离恢复传导的肺静脉以及进行左房内的线性消融。前者分小折返的房速。而多数大折返房速需要行线性消融。房颤术后折返性房速通常有其解剖上的“热点地区”。Chae等研究表明，85％的大折返房速中最常见为二尖瓣折返，顶部依赖性和间隔区域折返；而15％的小折返中常见为左上肺静脉的前侧前庭部（由于导管的不稳定性）和右肺静脉的前壁（间隔组织结构较厚）。
房颤术后折返房速的射频消融需要深厚的电生理功底和丰富的经验。三维标测结合拖带有助于确定折返径路以及关键峡部，并以此拟定消融线。另外，对之前房颤术式的理解和常见折返环的熟悉对术中快速确定消融靶点也有很重要的作用。
专题链接：http://zt.cmt.com.cn/zt/cafs2012/index.html
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