近年来，导管消融治疗房颤取得明显进展，已成为越来越多的电生理中心的首选方法。阵发房颤的主要消融策略，是干预房颤的触发机制，即隔离双侧入心的肺静脉，其疗效和安全性获得广泛认可。慢性房颤虽然多数由阵发性房颤演变而来，但是，针对阵发性房颤非常有效的导管消融方法推广到慢性房颤患者，得到的结果也相差甚远。最大的原因也是最大的瓶颈在于房颤的维持机制不甚清楚。此时，心房病理生理特点及患者的状况却已截然不同，机制更加复杂，心房肌纤维化和炎症改变显著，解剖重构进一步加重，导致传导缓慢和不均一性增加，房颤难以终止。

　　目前，导管消融慢性房颤的策略和方法学尚未形成一致意见，仍处于探索阶段。各种消融策略蓬勃发展，正可谓百花齐放，百家争鸣。一般认为，肺静脉电学隔离是阵发性和非阵发性房颤导管消融的基石。但对于后者，为了消除房颤的维持机制，线性消融、碎裂电位消融、迷走神经节消融等改良左心房基质的消融策略似乎十分必要。不同的消融策略，将得到不同的消融结果。因此，在房颤消融策略和战术多元化的时代，消融终点的判定将是关系到消融结果、手术成功与失败的关键问题。

　　慢性房颤消融的理想终点

　　无论是阵发性房颤，还是持续性房颤，其消融的理想目标应该是直接终止转为窦性心律，或经过一种或两种中间型房速后转为窦性心律。房颤消融成功的标志是窦性心律的恢复。即使房颤不再发生，如果消融相关性房速依然存在，那么窦性心律仍处于被颠覆状态。所以，只有消融使窦性心律恢复才是真正意义上的理想终点。

　　但理想与现实总是有差距的，它们也是相互交织在一起的一对矛盾。在实际的临床过程中，与其盲目地追求理想的消融终点，不如探讨目前条件下的最佳现实终点，以其获得更好的临床结局。这就涉及两方面的问题。第一，对于慢性房颤该采取什么样的消融策略即技术，是为最佳；第二，慢性房颤术中消融到什么程度，对预后的积极影响最大。换言之，何为慢性房颤消融的技术终点与临床终点。

　　慢性房颤消融的现实终点

　　技术终点

　　完成肺静脉电隔离是慢性房颤导管消融的基石，是基本的技术要求，但这只是一个阶段性技术终点。如要重新恢复被颠覆的窦性心律，还要继续进行艰苦的努力。为终止消融后房速加做左房线性消融，或消除碎裂电位等，也可能是阶段性技术终点。

　　Brooks等曾系统性回顾了1990-2009年期间Pubmed数据库中关于慢性房颤消融策略的文献，旨在探讨不同的导管消融策略对慢性房颤长期预后的影响。有32项采取不同的导管消融策略的临床研究入选。结果表明，有4项研究仅行单次肺静脉电隔离（PVI），2年随访维持窦律的成功率为21％-22％，预后不甚理想。有10项研究在PVI基础上加做线性消融，整体成功率为11％-74％。该结果差异较大，可能与术者技术水平以及线性消融终点不同相关。另有3项研究行盒式消融，平均随访近2年，单次手术成功率为42％-50％；多次手术累计成功率达60％-63％；有5项研究仅行CFAE消融，成功率为24％-63％，其中，Nademanee等的成功率较高，但他人难以复制，可能原因与术者经验、消融时间、电位“主观”判断等相关。另有6项研究，以PVI加线性消融为主，CFAE消融为辅助手段，成功率在36％-61%。Haissaguerre等首次提出一种阶梯式消融，即术中根据周长变化，依次完成PVI，顶部和二尖瓣峡部线性消融，碎裂电位消融，右房消融（SVC/CTI）。如术中周长延长或变为规整房速，则行下一步骤。如最终无变化，则直接电复律。在他的研究中，经长期随访11±6月，单次消融成功率为62％。半数可能复发，通过再次消融成功率可提高到88％。另有其他4项研究采取同样的消融策略。这5项研究的平均随访时间约18个月，成功率为38％-62％。复发再次手术成功率为70％-88%；如辅助以AAD药物，则进一步提高至84％-90％。通过以上系统性回顾和分析，作者认为，对于持续性房颤，最理想的导管消融技术尚不明确。不过，如果首次手术采取组合导管消融策略，加上多次手术和药物管理，对于持续性房颤的疗效是确切的。对于该结论，还存在不同的声音。

　　在2012年的Circulation杂志上，Dixit等发表了一项最新研究结果，他们对比了三种慢性房颤消融策略的有效性，包括（1）PVI（加做诱发）；（2）PVI加肺静脉外位点经验消融（二尖瓣环、卵圆孔、欧氏嵴、界嵴和上腔静脉）；（3）PVI加CFAE消融。156例病例入选，随访1年。结果显示，术后有71例病例维持窦律，其中，各组的窦律维持率分别为49％、58％和29％，加做CFAE组最差，和前两组比较，具有显著统计学差异。因此文章认为，PVI后增加额外的基质改良，并不能改善慢性房颤单次消融的预后。

　　临床终点

　　完成既定的消融预案，只是一种操作层面上的技术终点。术中具体的消融程度，成为慢性房颤的另一终点，即临床终点。一般认为，术中房颤终止应作为慢性房颤消融的临床终点。O’Neill等进行了一项前瞻性研究，有153例慢性房颤病人入选，采取stepwise阶梯式消融策略，以房颤终止为终点，而不使用任何抗心律失常药物或电复律。结果表明，术中成功转窦130例，占85％。虽然在术后有64例复发房颤或房速，经二次手术，并长期随访32±11月。130例首次终止组中，有124例（占95％）病例维持窦律，而首次手术未终止组的长期窦律维持率仅为53％。因此，他们认为，慢性房颤导管消融，以术中房颤终止转窦为终点，其临床结局更佳。不过，另有研究却得出了不同的结果。Elavi等前瞻性回顾了306例慢性房颤导管消融的长期预后，该研究采取了PVI加CFAE的消融策略，以房颤直接终止或房颤转为规整房速后进一步消融转窦作为终点，如果无法转窦，则直接电复律。术后随访平均25±6.9个月，结果表明，虽然术中不经电复律而直接转窦的比率不高，但有211名（69%，n=306）患者未服用AAD情况下仍长期维持窦律，术中直接终止房颤或者经房速转窦以及直接电复律等各组间并无统计学差异。

　　因此，有学者认为，以房颤被消融终止做为慢性房颤的临床终点不可靠，因为房颤基质尚存，依然潜在着很大的房颤复发可能，房颤或房速很可能还被诱发。那么，在完成复合的消融策略，术中房颤恢复窦律（直接终止或通过药物、电复律）之后，可否通过房颤诱发试验，来评价房颤消融终点？通常来说，以房颤不被诱发作为临床终点，应该可以明显提高房颤消融成功率。但若遵循反复诱发反复消融的原则，则可能导致过度消融和损伤，而且，运用不同的诱发程序，可导致不同的结果判定。

　　综上所述，采取何种消融策略作为技术终点，学术界仍在不断探索的过程；而术中消融的临床终点也存在很多的分歧。技术终点和临床终点是密不可分的两个方面，两者相互影响，相辅相成。所谓合适的消融终点，实际上就是为了追求另一个终点，那就是更好的预后终点。良好的预后终点，不仅仅取决于合适的消融终点，也与术中的手术经验技巧、术后的病房管理等密不可分，只有患者症状改善和生活质量提高，才是真正的有价值的终点。

　　导管消融慢性房颤已取得长足进展，相信在不久的未来，随着慢性房颤机制的不断明确，导管技术和影像技术的不断革新，以及经验的不断积累，存在广泛争议慢性房颤手术策略和终点判断，必将趋向统一、固定和成熟。

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