持续性房颤消融策略与前景
持续性房颤是心房颤动的最终阶段，理论上，只要患者有足够长的寿命，在缺少有效干预的情况下，均可能发展为持续性房颤。卒中和心功能障碍也主要见于持续性房颤。然而，自从导管消融被应用于临床，持续性房颤一直都是其中最大的挑战。相关文献表明，持续性房颤在各中心所完成的房颤导管消融病例中所占的比例一般均不超过三分之一，更遑论持久性房颤了。
持续性房颤是心房颤动的最终阶段，理论上，只要患者有足够长的寿命，在缺少有效干预的情况下，均可能发展为持续性房颤。卒中和心功能障碍也主要见于持续性房颤。然而，自从导管消融被应用于临床，持续性房颤一直都是其中最大的挑战。相关文献表明，持续性房颤在各中心所完成的房颤导管消融病例中所占的比例一般均不超过三分之一，更遑论持久性房颤了。
持续性房颤的消融策略包括：单纯的肺静脉大环隔离术；大环隔离+线性消融；碎裂电位消融；大环隔离+碎裂电位消融；线性消融。其中，线性消融有多种选择，主要是左房顶部线、二尖瓣峡部线、左房前壁线以及右房线性消融等不同组合。就目前的主流或者说基础术式—大环隔离术而言，以严谨著称并且追求肺静脉传出、传入双向隔离为终点的Josephson团队新近发表的6年随访结果委实令人沮丧。即使是不区分阵发和持续性房颤，在中位消融次数为1次的前提下（约1/3的患者接受了至少2次消融），随访6年后，1次消融维持窦律者仅为23%。不过，来自德国的一项单中心结果似乎可稍微提振士气。其对395例持续性房颤的步进式消融表明，采用大环隔离的首次消融后随访两年的成功率为27%，但在增加了左房线性消融、冠状静脉窦内消融和右房消融之后，其成功率可提升到79%（约1/3需要药物辅助）。另有多项研究也表明，结合了碎裂电位和/或线性消融之后，其成功率可以提高到40-60%，个别甚至高达70%以上，不过，仔细分析可以发现，相对较高的成功率往往见于房颤持续时间相对较短（< 2年）且病例数较少的系列。相当多的文献对导致房颤消融失败或复发的因素进行了探寻，除了广为人知的左房大小和持续时间之外，代谢性疾病和肾脏功能等因素也被发现和消融成功率存在一定关联。
通过对文献的回顾分析可以得到的重要提示：持续性房颤的首次消融也不应该只进行单纯的大环隔离术。
问题是，如何决定每一个患者的消融策略？换言之，对于多数术者而言，在大环隔离基础上究竟实施哪种线性消融组合？或者是碎裂电位消融？如仔细分析相关报告中碎裂电位的分布区域，可以发现绝大部分和左房线性消融区是重叠的。新近一项来自日本的研究证实，在肺静脉隔离的基础上进行左房线性消融可消除大部分碎裂电位。这对于那些对碎裂电位消融的操作技巧存有疑惑或信心不足的术者而言是一个好消息。如此，消融的决策主要是决定除大环消融之外还进行哪些部位的线性消融。
基于我们逾千例的机制标测分析和线性消融的随访并结合其他学者的临床文献，我个人认为在持续性房颤的首次消融时至少应当增加左房顶部线。从房颤维持机制的研究来看，我们发现持续性房颤和阵发性房颤的主要区别即在于顶部是否参与。即使对于笃信碎裂电位的术者而言，顶部也是碎裂电位最主要的分布区之一。左房二尖瓣两侧峡部线或其他部位的线性消融则应该在积累了足够的经验后进行尝试。
展望未来，国外最新的报告和我们自己的经验均表明，在内膜线性消融之后再行经胸外膜消融之后的成功率相当令人满意，相信内、外科结合在未来会成为根治持久性房颤的标准策略。
专题链接：http://zt.cmt.com.cn/zt/cafs2012/index.html
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