老年人因神经调节功能差、动脉弹性下降、体质虚弱等原因而较易发生体位性低血压，特别是在一定因素诱导下，体位性低血压就更容易发生，餐后体位性低血压、体位性低血压合并卧位高血压是老年人常见的临床类型。在上期04~06版详细介绍了体位性低血压的相关知识，并解读了高血压与体位性低血压并存的危害和治疗特点，本版将从两例典型体位性低血压病例分析中与读者分享诊治经验。

　　1例老年188bet在线平台网址 患者合并餐后体位性低血压病例分析

　　病例介绍

　　现病史 患者男性，78岁，因“反复头晕、黑公式1周”入院。患者于入院1周前，每于就餐结束站立时，即出现头晕，偶有黑公式发生，无胸闷、呕吐、耳鸣、视物旋转，无抽搐、两便失禁，平卧位休息数分钟后，症状即刻缓解。

　　既往史 患者既往有188bet在线平台网址 ，目前服用阿卡波糖片、格列齐特片降糖，空腹及餐后2小时血糖水平控制在正常范围，否认高血压、冠心病、脑卒中、肺部疾病等病史。

　　入院查体 神清，脉搏为20 次/分，心率82 次/分，血压为123/65 mmHg，体温37.2℃，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，心律齐，未闻及心脏杂音，肝脾肋下未及，肌张力正常。

　　辅助检查 白细胞计数 7.77×109/L，红细胞 4.17×1012/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数 202×109/L。心肌梗死标志物正常；B型钠尿肽 5.00 pg/ml。

　　肾功能：肌酐 56.9 μmol/L，尿素氮 2.40 mmol/L。

　　肝功能：总胆红素（TB）11.70 μmol/L，直接胆红素（DB）3.9 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）12.0 IU/L，天冬氨酸氨基转氨酶（AST）为9.0 U/L。

　　血脂检查：甘油三酯（TG） 1.03 mmol/L，总胆固醇（TC） 3.73 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.14 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDH-C） 2.51 mmol/L。

　　空腹血糖： 5.40 mmol/L，餐后2小时血糖 8.7 mmol/L；空腹胰岛素 17 mIU/L，餐后2小时胰岛素 185 mIU/L；糖化血红蛋白（HbA1c） 7.8%。

　　心脏超声示：左室弛张功能减退，心脏射血分数（EF）为75%；动态心电图（Holter）监测：平均心率为80次/分，24小时内单源性室性早搏125次，最长R-R间期为1.5 秒，ST-T无明显改变；24小时动态血压（ABPM）：白天平均血压为122/70 mmHg，夜间平均血压为106/61 mmHg。

　　头颅磁共振成像（MRI）：多发性腔隙性脑梗死；脑电图：未见明显异常。

　　诊断 患者每于餐后、体位改变后出现头晕症状。于午餐后行坐立位血压测定，结果为餐后坐位血压121/62 mmHg，体位改变为立位3分钟，后测血压为97/55 mmHg，站立后血压下降幅度为24/7 mmHg，达到体位性低血压的诊断标准。

　　病例分析

　　体位性低血压好发于老年人，尤其是188bet在线平台网址 患者，因188bet在线平台网址 患者可合并自主神经病变，干扰站立后交感神经反射弧，影响正常肾上腺素能反应，引起低血压。

　　高胰岛素血症可引起肾上腺素能反应加强，致使血压上升；胰岛素也可扩张血管使血压下降。老年人自主神经功能紊乱，对肾上腺素不敏感，致胰岛素介导的血管扩张作用占主导地位，导致低血压的发生。

　　患者有188bet在线平台网址 ，餐后胰岛素的升高诱发体位性低血压。嘱患者避免暴饮暴食，避免胰岛素大量分泌入血；保持饭后坐位或卧位，不宜即刻站立。遵医嘱治疗后，患者未再发生餐后头晕、黑公式。

　　1例日间体位性低血压合并夜间高血压患者用药分析

　　病例介绍

　　现病史 患者男性，67岁，主诉“头晕2个月”。患者白天站立时出现头晕不适，卧位休息后头晕缓解，无胸闷、胸痛、头痛、耳鸣症状，自测白天坐位血压为105/69 mmHg。

　　既往史 高血压病史十余年，血压最高178/99 mmHg，平素早晨服用氯沙坦钾片、非洛地平缓释片各一粒降压，血压控制在120~130/70~80 mmHg。否认188bet在线平台网址 、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎等病史。

　　诊断性检查 嘱患者停用降压药物，白昼头晕略改善，但夜间出现头晕、头痛，睡前血压140~150/75~85 mmHg。遂门诊监测ABPM，嘱患者记录检查当日全天作息、饮食细节。结果示白昼平均血压122/68 mmHg，夜间平均血压146/78 mmHg，昼夜节律呈反杓型。

　　分析各时间段的血压及作息记录表，发现患者白昼各时间段血压波动剧烈，尤其体位由卧位或坐位改变为立位后血压下降明显。

　　测量患者立卧位血压，患者平卧位休息10分钟后血压为141/71 mmHg，而体位由卧位改变为立位3分钟以后，测量血压112/58 mmHg，且出现头晕不适。

　　诊断 综合以上情况，考虑患者夜间睡眠卧位时间长，血压升高明显，因此诊断为体位性低血压合并卧位高血压。

　　治疗 首先指导患者非药物治疗，包括增加饮水、适度运动、应用弹力袜、避免暴饮暴食及迅速站立，但效果欠佳，白天站立时头晕仍明显、血压偏低。

　　遂予药物治疗，于早晨、午休睡醒时，卧位状态给予盐酸米多君片2.5 mg口服，30分钟后起床；为避免引起夜间血压升高，晚餐后及就寝前4小时起不给予药物；夜间睡眠时给予经皮吸收硝酸甘油贴片，降低卧位血压。

　　经上述治疗后复查ABPM，白昼平均血压130/73 mmHg，夜间平均血压140/75 mmHg；立位血压明显升高，头晕症状缓解。

　　病例分析

　　体位性低血压合并卧位高血压的治疗，是临床上的棘手问题。如何在提高立位血压的同时，不升高或是降低卧位血压，这是治疗的关键。

　　盐酸米多君片口服生物利用度高，起效快，半衰期短，用于白昼提高立位血压、改善患者生活质量效果好，但对卧位血压也有升高作用，不建议就寝时使用。患者在接受盐酸米多君片治疗时，需严密监测卧位血压。

　　有研究报道，睡眠时使用硝酸甘油贴膜，可有效降低夜间卧位血压，而不影响白昼血压，本例患者的治疗效果也证实了这一点。

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　　餐后体位性低血压的护理要点

　　合理计划饮食 饮食的热量影响胃肠排空及内脏血流，限制食量、少量多餐，可减少餐后体位性低血压的发生。高碳水化合物饮食后血压下降明显，因此减少老年人饮食中碳水化合物的含量，值得提倡。

　　餐后注意事项 高龄老人餐后应尽量限制运动。健康老人餐前使用咖啡因，可防止餐后血压下降至基础水平以下。

　　站立指导 站立前做双腿背弯动作以及站立时作交叉双腿的动作，可促进静脉血回流，增加脉率和增高血压。高危患者，离床前须穿紧身弹力袜以压迫下肢血管，防止血液因站立时聚集在下肢，影响心脑供血。

　　老年体位性低血压合并卧位高血压的护理要点

　　查找病因，采取防范措施 ① 加强陪护教育；② 嘱患者改变体位时动作要慢；③ 维持每日出入量平衡，避免血容量发生较大波动；④ 调整房间温度，避免温度过高引起血管舒张致有效血容量不足。

　　健康指导和心理护理 患者及家属须了解体位性低血压的病因及预防措施，教育患者通过较为简单的方法最大限度地提高机体功能，以提高患者生活质量。

　　起床指导 患者须分几步缓慢起床。首先于床上坐起数分钟，然后腿悬床边片刻，待稳定后再扶床边支持物慢慢站起。

　　保健指导 离床前，建议穿紧身弹力袜；借助器械拿取东西减少弯腰程度；量力而行，制定锻炼计划；沐浴须有家人陪伴以防意外；一旦出现眩晕、视力障碍，立即坐下或躺下，向医护人员呼救。

　　饮食指导 少食多餐，每日进食2~3 L液体；除有充血性心力衰竭患者外，均不应限制钠盐的摄入。