美国胸科医师学会（ACCP）近期发布了第9版《血栓防治指南》（以下简称ACCP-9），为骨科术后静脉血栓栓塞症（VTE）防治提供了新的建议。与2008年第8版ACCP指南（以下简称ACCP-8）和美国骨科医师学会（AAOS）2011年《髋膝关节置换术后VTE预防临床指南》（以下简称AAOS-11）一样，ACCP-9充分强调了骨科术后抗凝的必要性，并强调了减少严重下肢深静脉血栓栓塞（DVT）、肺栓塞（PE）及全因死亡等终点事件的重要意义；同时，ACCP-9也较ACCP-8提出了更为全面具体的骨科术后VTE预防策略建议，确认了各类口服抗凝药的安全性和有效性。其中，国内已经上市的新型口服直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班的临床研究涵盖了DVT、PE及全因死亡等复合终点观察，提供了充足的安全性和有效性证据，利伐沙班被明确纳入该指南，推荐用于髋膝关节置换术后的VTE预防。

　　吕厚山教授，主任医师，博士生导师，北京大学关节病研究所所长，北京大学人民医院关节病诊疗研究中心主任；兼任中华骨科学会委员，亚太人工关节学会理事，中国生物医学工程学会常务理事，北京生物医学工程学会理事长，《中华医学杂志》、《中华 杂志》编委等职务。

权衡风险获益，提供更详细抗凝策略

获益大于风险，建议骨科术后积极抗凝

　　在ACCP-9发布之前，AAOS-11曾较为全面细致地考虑了骨科术后抗凝的安全性，强调权衡抗凝获益与风险。在这方面，ACCP-9与AAOS-11存在一定差异，虽然均强调了髋膝关节置换术后应积极应用抗凝等VTE预防措施，但具体策略各有侧重。AAOS-11建议，髋膝关节置换术前应确定患者是否有出血性疾病（推荐等级：意见一致）；强调对出血风险未升高的患者应用抗凝药物和（或）物理预防（推荐等级：中等）；而对于患有出血性疾病和（或）活动性肝脏疾病的患者，建议应用物理预防措施（推荐等级：意见一致）。ACCP-9明确指出，对于骨科大手术后患者，临床均应采用抗凝药物（Ⅰ/B）或器械（Ⅰ/C）预防VTE至少10~14天；同时，对于出血风险增加者，建议物理预防或不预防（Ⅱ/C）。ACCP系列指南对骨科大手术后VTE、DVT和PE的防治提出了更积极、更全面的建议。尽管基于循证证据、研究终点设定等原因，ACCP-9专家组将全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）后抗凝药物常规预防VTE的推荐级别由Ⅰ/A降至Ⅰ/B，但仍强调了骨科术后VTE早期预防的重要性和紧迫性，明确指出骨科大手术后患者应常规接受院外血栓预防至术后35天，而非10~14天（Ⅱ/B），这可有效降低症状性VTE发生率（图1）。

更为全面的抗凝策略建议

　　与AAOS-11、ACCP-8相比较，ACCP-9对骨科术后VTE预防策略的建议更为全面具体，为临床实践提供了更详尽的可操作性建议，使血栓防治有据可循。

　　首先，ACCP-9详细比较了各类抗凝策略的获益风险，进一步明确了抗凝治疗时间窗，推荐初始抗凝10~14天后，可延长至术后35天（Ⅱ/B），这一时间延长获益大于风险。此外，ACCP-9全面、客观地评估了各种抗凝药物的疗效、安全性和耐受性。回顾已发表文献，不同低分子肝素对Ⅹa、Ⅱa因子的抑制程度存在某种相关性。随着对Ⅹa因子选择性增强，抗凝效果更佳（表），提示口服直接Ⅹa因子抑制剂在抗凝机制上更优。在肯定注射抗凝药的前提下，ACCP-9基于研究证据，推荐新型口服抗凝药利伐沙班、达比加群、阿哌沙班为骨科大手术后VTE预防的一线用药（Ⅰ/B），强调在有效抗凝的同时，兼顾患者的耐受性。

利伐沙班预防VTE获指南推荐

利伐沙班防治DVT和PE证据充分

　　多项大型多中心随机对照临床试验表明，利伐沙班可有效预防骨科THA 或 TKA术后VTE，有效降低THA、TKA术后患者症状性VTE发生率的效果显著优于依诺肝素，且安全性和耐受性良好。国际多中心RECORD研究纳入12734例THA 或 TKA患者，比较了利伐沙班和依诺肝素预防术后VTE的疗效和安全性。结果显示，利伐沙班的疗效显著优于低分子肝素（LMWH），且不增加大出血事件（图2）。ACCP-9强调了减少症状性DVT、PE及全因死亡等终点事件的重要性，当然在实践中由于各类限制，以此为终点开展大规模临床研究评价抗凝药物仍存在诸多挑战。

　　4月17日英国血液病年会公布的国际多中心、非干预性队列研究（XAMOS）结果同样令人振奋。该研究纳入17413例骨科大手术后患者，结果显示，与传统药物（包括LMWH、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂等）相比，利伐沙班可显著减少症状性血栓栓塞事件达35%；且不增加大出血事件（传统药物组与利伐沙班组分别为0.34%和0.40%）。该研究再次证实，利伐沙班用于骨科大手术后VTE预防安全有效。

　　此外，纳入3449例急性症状性DVT患者的EINSTEIN-DVT研究及纳入4833例急性症状性PE患者的 EINSTEIN-PE研究也显示，在急性VTE治疗方面，与现有LMWH+华法林的联合方案相比，利伐沙班单药治疗显著提高临床净获益、降低大出血事件发生率。对于接受过抗凝治疗的VTE患者，利伐沙班可将复发率降低82%。因此，ACCP-9推荐利伐沙班用于急性VTE治疗。

　　《新英格兰医学杂志》发表的利伐沙班用于房颤患者卒中预防的研究显示，与华法林相比，利伐沙班更显著降低卒中或非中枢神经系统全身栓塞事件发生相对风险达21%；急性冠脉综合征二级预防研究也显示，利伐沙班联合标准治疗可显著降低患者心血管死亡、心肌梗死及卒中的复合终点发生率达16%。

多项指南建议，口服利伐沙班抗凝安全有效

　　2009年，《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》就已将利伐沙班列入其中，并指出术后6~10 h开始口服利伐沙班（10 mg，qd）简便、与药物及食物相互作用少，较LMWH显著减少静脉血栓发生，不增加出血风险，且不会导致肝素诱导的血小板减少症。此外，利伐沙班单药预防VTE简单方便，治疗窗宽，通过肝、肾代谢，无需根据患者性别、体重、年龄和肾功能调整剂量或监测凝血状态。ACCP-9指出，口服抗凝药利伐沙班可使症状性DVT减少50%以上，并推荐其用于THA、TKA术后患者的VTE预防（Ⅰ/B）。本次利伐沙班被正式列入ACCP-9指南，可以说是口服直接Ⅹa因子抑制剂再次得到了国际学术界认可，具有里程碑式的意义。

　　■点评

　　ACCP-9再次明确指出骨科大手术后VTE预防获益大于风险，为VTE抗凝治疗实践提供了更全面的循证策略。基于临床研究证据和药物耐受性，ACCP-9正式推荐新型口服抗凝药物利伐沙班用于骨科大手术后VTE预防，并推荐了预防时间，更具临床指导意义。ACCP-9再次确认了骨科大手术后VTE发生的高风险，与2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（简称《指南》）同样推荐术后积极预防血栓。自《指南》发布以来，我国的血栓预防工作取得了长足进步，如果能在现有基础上，开展国内多中心前瞻性随机对照临床研究，将会取得更多的流行病学数据，能更详实地指导临床工作，这不仅能进一步降低国人血栓相关疾病风险，也会为今后在相关领域发表中国人自己的第一手资料奠定基础。