某市医学会医疗事故鉴定意见

　　① 根据患者病史、症状、体征和辅助检查，特别是胸腹部CT见主动脉夹层开口位于左锁骨下动脉远侧，介入术后假腔内无造影剂增强等资料，A医院诊断“主动脉夹层动脉瘤De Bakey Ⅲ型/Stanford B型”有依据；给予患者降压及施行主动脉夹层腔内封堵术介入治疗等处理合理，符合临床诊疗常规和处置原则。

　　② 据B医院手术记录，患者升主脉内膜完全撕脱，考虑为腔内封堵术后新发升主动脉破口；术中发现原支架周围内膜多个破口，也印证了A医院支架置入处确实是夹层破口所在。

　　③ 对于De Bakey Ⅲ型主动脉夹层，选择主动脉夹层腔内封堵术并无违反治疗原则。患者术后因病情自然进展，新发升主动脉内膜破口，使原已有撕裂的夹层假腔扩大，并突破外膜而形成心包积血，属于病情发展演变,并需要紧急行升主动脉、主动脉弓替换术。后次开胸并非因前次介入所引起，也不存在因做了介入而使升主动脉、主动脉弓替换术难度加大。

　　④ A医院诊疗缺陷：a.介入治疗前，对手术风险、术后并发症等交代不足；b.夹层波及升主动脉者，既可介入治疗，也可开胸手术治疗，A医院对两种治疗方法各自优缺点向患方交代欠详细，有可能对介入优点强调较多。

　　某市医学会据此认为，未发现A医院医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者介入术后再发升主动脉夹层并需紧急行升主动脉、主动脉弓替换术乃病情进展所致，与A医院医疗行为及医疗缺陷之间不存在因果关系。

　　结论为：本医案不构成医疗事故。

病历简介

　　8月17日患者因突感左胸背部剧痛，呈持续性撕裂感，随心跳搏动性加重，伴出汗，至A医院急诊就医，考虑急性冠脉综合征，不排除主动脉夹层可能。入院后胸、腹部CT检查示主动脉夹层，反复动态三维观察见夹层开口位于左锁骨下动脉远侧，据此考虑主动脉夹层De Bakey Ⅲ型/Stanford B型。

　　8月19日经告知手术必要性和风险，患者表示理解并签署手术知情同意书后，在全麻下行主动脉夹层腔内封堵术（胸主动脉造影+腹主动脉造影+胸主动脉支架成形术）。术中造影见主动脉破口位于主动脉弓，距左锁骨下动脉1.5 cm，升主动脉未见破口，遂于破口处置入覆膜支架。术后转入CCU监护治疗。

　　8月26日转入介入病房作巩固治疗。转入时神志清晰，无胸痛、咳嗽、气促等不适，血压平稳。

　　9月2日胸部CT示主动脉夹层，胸主动脉支架置入术后改变（未见假腔内造影剂增强），双侧少量胸积液、少量心包积液。

　　9月4日患者带药出院。

　　9月25日患者再发胸痛3天到B医院急诊就诊，按心绞痛治疗后好转。

　　10月25日患者以主诉“胸痛3天，晕厥1次”入住B医院，即行升主动脉、主动脉弓替换术。术中发现大量血液从升主动脉破口涌出，破口大小2 cm，心包腔积血500 ml，自升主动脉起全周内膜撕脱，完全与外膜分离，达降主动脉远端；主动脉弓右半部的（原隔绝术）血管支架周围见多个破口。术后诊断：主动脉夹层Stanford A型/DebakeyⅠ型。

　　11月5日患者出院。