加拿大和美国一项以人群为基础的回顾性观察研究显示，对心房纤颤（房颤，AF）患者应用心律控制和心率控制药物治疗，在治疗开始后4年内，两组患者死亡率几乎无差异，但心律控制治疗的长期效果似乎更优。研究6月4日在线发表于《内科学文献》（Arch Intern Med）。

　　研究利用加拿大魁北克省的管理数据库，在1999~2007年间选择≥66岁的AF住院患者（入院前1年未应用AF相关药物，出院7天内接受律/率控制治疗）26130例，平均随访3.1年,以多变量COX回归分析患者死亡率。

　　13237例患者死亡（49.5%）。校正共变量后发现，心律控制与心率控制药物治疗对AF患者死亡率的影响在随访全程中产生了变化：在治疗开始6个月内，心律控制治疗的患者死亡率轻度上升[风险比（HR），1.07，95%可信区间（CI），1.01～1.14]; 此后直至第4年，两组死亡率相似；但第5年后,心律控制治疗组死亡率稳步降低(5年后HR，0.89, 95%CI，0.81~0.96; 8年后HR， 0.77, 95%CI，0.62~0.95)。

　　■ 同期述评

　　观察性数据能胜过随机试验结果吗？

　　美国加利福利亚大学旧金山分校 马库斯

　　在过去十几年中，有数项研究探讨了律/率控制策略在不同患者人群中的疗效。AFFIRM和RACE试验均未能证明心律控制具有改善死亡率的益处。AF-CHF试验对比两种策略在有症状左心衰患者中的疗效，亦未见明显心血管死亡率差异。

　　该研究只纳入住院患者,研究对象总体上比临床试验参与者的病情更为严重，死亡率更高。这很可能增加统计效力，而且可能选择了更易出现AF依赖不良事件的人群。

　　虽然与其他随机试验相比，该研究的平均随访时间并不突出，但大样本的观察队列，加上最长随访时间更长，意味着相当数量的患者在3年后仍保持了随访。若在心律控制对降低死亡率的益处出现之前必须进行数年观察，那么这可能是有足够随访时间的首项研究。

　　由于允许心律控制组患者在恢复窦性心律4周后停用抗凝治疗，AFFIRM和RACE试验没有显示出心律控制有获益，很可能因为生存获益被过多的卒中伤害掩盖。

　　约内斯库-伊图（Ionescu-Ittu）等人提前识别出可能的混杂因素，设计了复杂的统计模型，并且进行了不倦的分析，理应受到称赞。因为心律控制倾向用于治疗更年轻、更少合并症的患者，律/率控制策略选择特别容易受到指征等混杂因素影响。

　　虽然该研究的发现易引起争议，但不足以给所有房颤患者推荐一万能心律控制策略 。统计模型取代不了随机试验这个强大工具。目前仍无临床试验明确证实心律控制逊于心率控制，而专家共识也向具有心律失常症状患者推荐心律控制策略。

　　■ 专家点评

　　房颤治疗的律率之争——波澜再起？

　　首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 桑才华

　　该研究得出不同于既往随机对照研究的结论可能与以下方面相关。首先，研究对象为住院患者，合并症较多；研究随访时间超过3年者远超过AFFIRM试验。其次，ATHENA研究亦提示节律控制组房颤负荷的减轻与卒中、死亡风险降低密切相关，AFFIRM试验和RACE试验未发现这种相关性可能与卒中高危患者恢复窦律后停用抗凝药有关。该研究中多数患者持续服用抗凝药，较早接受规范的抗心律失常药物治疗使得心房重构缓解。另外，与AFFIRM试验相比，该研究室率控制组β受体阻滞剂（56%对47%）、节律控制组胺碘酮（51%对37.5%）应用率均较高，华法林（室率控制组：54.4%对＞85%；节律控制组：60.1%对70%）使用率则较低；节律控制组交叉到心室率控制组更多（54.1%对37.5%）。需要指出的是，作为一项非随机对照研究，混杂偏倚不可避免，如合并症较少的年轻患者多采取节律控制，节律控制组的基线合并症总体比室率控制组略轻等。

　　理论上节律控制在改善长期预后应优于室率控制，但目前尚无绝对安全有效的抗心律失常药（AAD）用于房颤节律控制。节律控制获益被AAD不良反应抵消（AFFIRM研究中维持窦律降低了53%的死亡率，但却带来了49%AAD相关的死亡率），而房颤导管消融在维持窦性心律方面明显优于现有的AAD，提示导管消融可改善临床预后。

　　总之，关于律率之争这一话题，目前尘埃尚未落定，相信采取同样研究终点的其他一些大规模的临床注册研究和随机对照临床研究CABANA会得出客观结论。