超声心动图是目前唯一能够在床旁实时提供有关心脏结构和功能信息的影像工具。由于心脏超声可以在很短的时间内准确评估血流动力学状态，因此其是识别与评估休克或存在循环衰竭重症患者整个诊疗过程的理想工具。研究表明，超声心动图的应用使至少1/4重症患者的治疗有所改变。

　　病历简介

　　患者女，23岁，心脏副神经节瘤。于全麻低温体外循环下，行心脏副神经节瘤切除+冠状动脉旁路移植术，术后返回重症监护病房（ICU）。

　　术后第1日，患者出现血压难以维持，容量无反应，组织灌注指标持续恶化。分析休克原因可能为：心包填塞，桥血管堵塞导致节段性室壁运动功能障碍或全心收缩功能抑制。如前两种诊断成立，则须再次手术。立即行床旁心脏超声提示：全心收缩功能下降，左室流出道速度-时间积分明显降低（图1～3）。及时予体外膜肺氧合（ECMO）辅助，维持循环。术后第3日，患者左心功能明显改善，ECMO辅助逐渐下调。

　　术后第4日，ECMO辅助过程中，患者心输出量再次下降，须提高ECMO辅助强度。考虑患者是否再次出现左心功能受抑制？再次行床旁心脏超声提示：右室前壁可见心包积液，右室反常运动。考虑心包填塞（图4）。予床旁开胸探查，证实心包内大量血块，清除后循环恢复稳定。

　　术后第8日，患者顺利转出ICU。

　　心脏超声与容量极端状态及容量反应性的评估

　　心脏超声对容量状态的评估一般包括静态指标和动态指标。静态指标即指单一地测量心脏内径大小和流量快慢；动态指标用来判断液体反应性，包括流量和内径大小对于动态手段的变化。

　　容量极端状态 严重低血容量时（即预测液体反应性阳性可能非常大），超声评估指标包括：功能增强但容积很小的左室，左室舒张末期面积（LVEDA）＜5.5 cm2/m2体表面积（BSA）；在自主呼吸时，下腔静脉内径小且吸气塌陷非常明显；机械通气患者呼气末下腔静脉内径非常小（常＜9 mm）且易随呼吸变化。

　　容量过负荷或输液限制明显时（即预测液体反应性阴性可能很大），超声评估指标包括：在无心包填塞时，上下腔静脉有明显充盈的表现（扩张或固定）；严重右室功能不全及过负荷（右室大于左室的超声证据）；有很高的左室充盈压（如很高的E/E’值）。

　　容量反应性 在评估液体反应性时，以下因素要认真考虑：① 需要测量多个参数；② 心室内径大小的变化不能可靠预测液体反应性；③ 液体反应性指标仅在感染性休克和围手术期患者中被证明有效；④ 当患者存在心律失常或自主呼吸时，应用心肺相互作用的指标可能不能准确评估液体反应性，而被动抬腿试验（PLR）可能是有用的方法；⑤ 必须考虑自主呼吸与间歇正压通气对指标的不同影响；⑥ 经心脏超声可容易地发现非心脏超声所评估的液体反应性参数[如脉压变异率（PPV）]的假阳性原因。

　　必要时，可以在超声指导下进行容量负荷试验（补液前后利用超声无创测量每搏输出量或心输出量变化）；甚至可以在超声指导下快速泵入液体来测量左室流出道的流量变化，从而直接快速地判断液体反应性。

　　心脏超声与心功能的评估

　　ICU患者的心功能常发生变化，利用心脏超声定性定量分析心室收缩、舒张功能，对监测病情、指导治疗和判断预后十分重要。

　　射血分数 射血分数（EF）是目前研究最多且最为临床所接受的心脏功能指标，具有易获得、重复性好以及可较早评价全心收缩功能等优点。此外，EF还是目前发现与预后最相关的心功能指标。

　　EF的测量方法有很多，其中由美国超声学会所推荐的辛普森（Simpson）法最常用，但其最大的弊病在于对心内膜边缘的确认水平要求足够高，两腔像与四腔像垂直要求高，而且操作略显繁杂费时。

　　EF值作为一个重要的心功能指标，也有局限性（对前后负荷的依赖非常显著）。前负荷增加可增加EF值，而后负荷增加则抑制EF值。例如，对于无血管活性药物支持仅扩容治疗的感染性休克患者，其前负荷稳定或增加以及血压和（或）外周阻力明显下降，都会导致EF测量值不能代表心肌的真实收缩功能。

　　心输出量 心脏超声也可以计算心输出量，利于重症患者心功能的定量分析。每搏输出量等于左心室流出道面积乘以左心室主动脉瓣收缩期射血的速度-时间积分，其中，速度-时间积分就是血液从左心室射进主动脉时所形成的圆柱体血液的高度。该圆柱体的高度可通过经胸超声心动图（TTE）的心尖五腔切面和经胃主动脉瓣切面（或经胃主动脉瓣长轴切面），运用脉冲多普勒测量通过左心室流出道的血流得出。

　　值得强调的是，① 多普勒射束应该与血流平行或者小于20度。② 左心室流出道直径和脉冲多普勒应该在同一解剖位置进行测量，以保持脉冲多普勒的空间与即时关系。③ 选择某一个靠近动脉瓣的位置当作常规测量点可以减小误差。④ 在不同心率下血流动力学会不同，测量应在同一时间点进行；当在不同时间点评估心输出量时，所有的测量都要重复进行。

　　等容收缩期心室内压变化速率 等容收缩期心室内压变化速率（dP/dt）也是评价左心收缩功能的重要有效指标。

　　左心室功能常用评价指标在射血期很容易得到，但这些指标的负荷依赖性影响了心室功能的正确评估。而dP/dt可敏感反映收缩力的变化，但对后负荷改变和异常室壁运动不敏感，且前负荷变化对其影响也较小，因此dP/dt对左室心肌收缩力的评估更为准确。

　　dP/dt的测量方法如下：连续波多普勒（CW）超声测定二尖瓣反流速度，测量从1 m/s增加到3 m/s所需时间；将该时间代入dP/dt=32/Δt公式，即可得到dP/dt值。所得数值大于1200 mmHg/s则为正常，小于1000 mmHg/s则为异常。值得注意的是：患者必须存在二尖瓣反流。

　　其他 近年来，许多研究者开始对心肌本身的研究产生强烈兴趣，随着超声多普勒技术的进步（尤其是组织多普勒的发展），应用无创技术测量心肌本身或内在的机能成为可能。目前已有的指标有：心肌收缩速度、左室质量、应变和应变率以及与应力的关系等。

　　由上可知，心脏超声对于重症患者的心功能评估全面而快速，包括从短轴收缩到长轴收缩，从局部到整体，从定性到定量，从负荷依赖到依赖程度减低，从腔室大小指标到心肌力学指标，可达到全面管理重症患者心功能的目的。

　　心脏超声与外周阻力的评估

　　心脏超声多普勒技术可直接测量外周血管阻力，但不够方便和简单，因此在临床工作当中，经常根据临床和心脏超声的检查结果进行除外诊断。

　　例如，在心脏负荷足够且左右心脏收缩功能均满意的情况下，若仍然存在低血压，则提示了低外周血管阻力。