5月29日，《循环杂志》（Circulation）在线发表了美国心脏学会（AHA）发布的遗传学和心血管疾病政策声明。该声明就遗传学检测给CVD诊治带来的巨大机遇和未来面临的挑战做出了详细阐述，并就如何解决这些问题给出建议。我们将重点内容分享如下：

　　尽管通过家族史辨别疾病遗传易感性已有一段时间，但是直到近期人们才借助高效方法学分子基因分型和特殊基因检测，找到可能应用于临床医学的详细的遗传评估方法。确实，人类基因组图和最新高通量方法学可能完全转变我们对遗传易感性疾病的现有认识。这为改善人类健康提供了巨大的机会，但在应用这些技术之前，必须先解决随之产生的一系列道德、伦理和法律方面的新问题。

　　在声明中，AHA专家概述了将遗传信息应用于临床医学存在的一些管理体制上的问题，并对如何将最新技术和研究结果方便安全地应用于临床给出建议。专家尤其关注包括个人史、家族史、检查、咨询、化验在内的遗传评估，这些方面与心血管药物和研究息息相关。

　　基因和遗传学的法律地位

　　  Myriad遗传学公司的历史和裁决

　　基因专利的基本概念是，分离的DNA不同于其自然界中的存在形式。尽管少数人会反对为了某种功能而处理细胞内的DNA，但作为科学家，我们不相信在提取DNA过程中破坏共价键读取序列能够达到足以阐明新功能的处理标准。我们也不相信生物工程或美国专利商标局（USPTO）的系统性回顾就能够解答DNA的生物功能相关问题。尽管需要鼓励更多的非专有许可证来促进心血管疾病的快速诊断和治疗，但是没有功能学改变的DNA序列不应该获准专利。

　　遗传信息不歧视法案

　　如果能对医学群体和普通民众进行教育运动，那么，遗传信息不歧视法案（GINA）将对增加公众自愿参与遗传研究起到更大作用。尽管GINA保护了公众对遗传歧视恐惧的这一最大问题，但其他方面并没有得到全面的保护。例如，没有保护人身保险核保时的家族史以及长期医疗保险或残疾保险的偏见。为了使遗传检测在卫生保健中的发展和利用最大化，立法保证可能接受检测的患者免于经济和其他方面的惩罚很重要。此外，声明再次肯定AHA之前提出的歧视保护不仅应包括遗传病风险，还应保护所有实际健康状况和既往健康史所有患者，这些患者在《合理医疗费用法案》被重点突出。

　　目前遗传检测的政策和争论

　　声明认为包括实验室研发的检测在内的所有遗传检测都应该接受独立评估，以确保其分析有效性和临床有效性，评估结果应该向医疗保健专家和公众公布。这点与美国基因学、健康与社会咨询委员会（SACGHS）和FDA的推荐以及对目前试销市场的要求是一致的。

　　如何找到合适的管理架构以保证这些要求达到实验室检测标准是一个争论中的问题。化学免疫发光检测（CLIA）实验室标准包含一些技术熟练程度测试，但是没有独立的方法来验证其临床有效性。既往大多数实验室开发的遗传检测是为了鉴定罕见的遗传特征，在这种情况下出现错误结果的几率相对较低。尽管如此，检测技术的发展也带来了一些包括多基因在内的更复杂的遗传检测方法，其中一些遗传特征在人群中很常见。

　　由于很多新的检测方法及其解释比较复杂，需要有关部门全面评估分析有效性和临床有效性。FDA具备明确的法定权利、科学专家队伍以及管理遗传检测的经验，能够很好的执行这一功能。给审理部门提供合理的资源确保遗传检测的有效性以及进一步应用于临床的可行性，这是最基本的要求。

　　最后，需要指出的是：个人或机构同时向医疗保健机构或患者推荐遗传检测方法时会引起利益冲突，所有利益冲突都应该完全公布并得到积极解决。

　　孟德尔遗传病检测

　　声明强烈建议有临床医师和有心血管遗传学专家的中心对遗传检测的开发、解释及实现进行指导。这些经验丰富的中心应建立严格的管理决策，包括：何时进行遗传检测？如何解释检测结果？检测结果将对患者和家庭的管理有哪些影响？心血管遗传学中心能够通过评估整个家系来合理利用家系，进而帮助解释检测结果（例如：通过基因配对分离分析评估模糊变异的致病性）。他们将提供必要的遗传检测实验前和实验后咨询，确保患者在知晓检测的情况下做出决定，并将检测对患者的心理伤害最小化。

　　尤为重要的是，由于检测结果的可用性完全高度依赖于基因序列是否精准（技术/分析有效性），应该由获得临床实验室改进法案（CLIA）的批准的实验室进行致病基因序列的检测。鉴于临床出现对子代基因的检测，遗传检测的有效性的管理变得非常关键。包括短片段在内的子代基因序列检测在基因组学中某些特定的方面存在一定的局限性（例如：三核苷酸重复序列）。

　　总的来说，CVD遗传学检测有效性分析对调节身体、提供遗传变异和复杂性存在更大的挑战。尽管特定疾病和特定基因之间的因果关系通常已经明确，但是解释特定基因变异在临床中的重要性却很复杂。为确定某个患者基因变异是否重要，需要同时考虑家族特异性和变异特异性两个因素。由于检测结果不是通过分析基因单个位点而是通过分析大量基因位点才能获得，因此在临床上只检测单个基因来确定临床有效性是不足的。AHA呼吁管理机构在管理遗传检测时也考虑孟德尔遗传病本身的复杂性。

　　为了增加CVD遗传检测的临床可行性，NIH和其他赞助机构必须给相关研究必须提供充足的科研基金，以支持致病基因的发现、提高基因变异致病性评估能力、确定基因型-表型之间的关系、明确疾病发病机制，进而最终转变对遗传性CVD的临床管理。

　　药物遗传学

　　在进行遗传学检测之前需要就药物遗传效应与所质疑的药物相关性达成共识，这需要来自专业协会、FDA、药物遗传学研究网络、药费支付来源（包括美国医疗保障与医疗救助中心，CMS）和患者多方面的努力。另外，建立这样的共识还需要NIH及其他机构对这个领域研究的持续经费支持。最后，还需要联邦政府赞助包括电子健康记录等在内的健康信息技术的发展。

　　常见变异和风险预测

　　尽管全基因组关联研究（GWAS）证据明确提示，常见基因变异与复杂的CVD相关，但目前不能够为临床患者提供更详细的相关基因信息。建立该领域证据的基础是给予这类研究充分的经费支持并允许合理的合作。

　　支付前景

　　AHA赞同SACGHS的观点：CMS应该对有利遗传检测的覆盖、编码、记账、支付采取一贯、透明、有据可依的处理程序。CMS处理进程应支持患者能够获得准确、可靠、及时的检测；保证基因组学和遗传学研究能改革创新；解释检测技术的迅速发展；最重要的是，将这些重要的检测工具应用于患者改善疾病预后。

　　支付者必须为这些家庭和更大范围群体做出更过努力，企业之间的合作应该由支付者自身发起。没有家族因素的人群节省下来的费用可以用于奖励支付者建立分担性家庭寄养服务的基础设施。另外，由于基因筛选是针对存在异常症状或体征患者本人（而非亲属），因此没目前计费模式的有为高危亲属提供合适的赔偿机制。

　　遗传学和基因组学新进展

　　技术的发展带来了机会和挑战。目前没有可供临床应用的人类基因变异的统一标准数据库。目前美国国家生物信息技术中心（NCBI）收录的各种数据来源广泛，缺乏允许用于检测个体变异的结构和细节层次。AHA推荐了广泛的赞助渠道用于进行人类基因变异分类的基础设施建设，这些经费将用于资助寻找疾病相关基因数据。同时，鼓励基因检测商业公司对参与基因变异的研究。联邦政府对大型生物库基础设施建设的支持将使基因研究扩展到小种群和罕见基因变异。对医疗机构、患者及其家庭的不断教育是使患者知情的关键步骤，使医患关系价值最大化进而定义CVD的未来。

　　卫生专业人员教育

　　所有医疗卫生专业都应该包括遗传学和基因组学的培训课程，为当前医疗从业者提供学术前沿知识继续教育培训，向医学附属专业提供相关培训，增加培训师的培训能力。

　　结论

　　遗传学技术的迅速发展为改变患者医疗护理创造了巨大机遇，这常会导致对以往的政策、体制、过程进行改革。AHA致力于支持心血管遗传学应用于临床的安全性、有效性的创新研究。本声明详细阐述了未来几年将面临的主要挑战，并向政策制定者、科研工作者和临床工作者提供了专家认为对患者最好的架构体系。

　　链接：

　　http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/05/24/CIR.0b013e31825b07f8.short?rss=1

　　Genetics and Cardiovascular Disease : A Policy Statement From the American Heart