外科手术被认为是严重二尖瓣反流的标准治疗方法，但具有创口大、恢复慢、手术风险高等缺点。近年来，一种基于外科缘对缘手术原理的TMVR术应运而生。该技术通过股静脉入口穿刺房间隔，使用导管将一个特制的夹子（MitraClip）送到二尖瓣尖，夹住前后尖瓣的A2、P2处，从而减少二尖瓣反流。

　　此次接受手术的3例患者均为男性，一例为47岁扩张型心肌病、重度心衰患者，一例为74岁外科David术后患者，两者虽然合并重度二尖瓣反流，但由于病情重、合并症多，已不能接受传统手术。第3例为47岁二尖瓣脱垂患者，因惧怕创伤而不愿接受外科手术。

　　■术者说 复旦大学附属中山医院心内科葛均波教授

　　该手术应用前景光明

　　大部分中重度二尖瓣反流患者，无论功能性（相对性）或器质性（包括二尖瓣脱垂），均可用MitraClip行经导管二尖瓣修复术（TMVR）。目前手术参考适应证为：① 中重度二尖瓣反流；② 患者有症状，或有心脏扩大、房颤或肺动脉高压等并发症；③ 左室收缩末内经≤55 mm、左室射血分数（LVEF）＞25%，心功能稳定，可平卧耐受心导管手术；④ 二尖瓣开放面积＞4.0 cm2(避免术后出现二尖瓣狭窄)；⑤ 二尖瓣初级腱索不能断裂（次级腱索断裂不影响）；⑥ 前后瓣叶A2、P2处无钙化、无严重瓣中裂；⑦ 二尖瓣反流主要来源于A2、P2之间，而非其他位置；⑧ 瓣膜解剖结构合适（图）：对于功能性二尖瓣反流患者,二尖瓣关闭时，瓣尖接合长度大于2 mm，瓣尖接合处相对于瓣环深度小于11 mm；对于二尖瓣脱垂者（呈连枷样改变），连枷间隙小于10 mm，连枷宽度小于15 mm。由于MitraClip大小有限（每个翼长8 mm），若瓣叶关闭时接合组织少，或两个瓣距离太远，MitraClip两个翼将无法同时捕获2个瓣尖，也无足够瓣尖组织固定Clip。所以患者术前行心超检查，尽量满足第8条标准，以保成功。此外，手术在经食管实时三维超声心动图（RT-3D-TEE）指导下完成，非常依赖于RT-3D-TEE。

　　EVEREST Ⅱ研究证实MitraClip的安全及有效性

　　EVEREST Ⅱ研究旨在比较MitraClip系统与二尖瓣外科手术治疗中重度二尖瓣反流的安全性和有效性。根据纽约心脏学会(NYHA)心功能分级标准，约半数患者存在Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭。

　　1年随访显示，MitraClip组和手术组死亡率无明显差异（均为6%），研究者对受试者术后1年二尖瓣反流程度进行评估发现，与治疗前相比，两组患者二尖瓣反流程度都显著改善（P＜0.001）。二尖瓣反流保留在3+/4+度患者比例分别为21%和20%。两组左室收缩末容积及直径、左室舒张末容积及直径都显著降低，LVEF升高，以手术组为著。两组患者生活质量显著改善，但手术组术后30天生活质量较术前有所下降。

　　在安全终点方面，MitraClip组和手术组不良事件发生率存在显著差异，分别为15%和48%，两组输血≥2 U者分别占13%和45%（P＜0.001）。除外输血因素后，MitraClip组其他不良事件发生率仍低于手术组。结论是，MitraClip在改善二尖瓣反流方面稍劣于传统外科手术，但安全性更好，而在改善临床终点方面两者效果类似。

　　人们起初担心Clip脱落。但据库克教授介绍，全球已完成5000例MitraClip术，只有1例患者发生Clip脱落。Clip放置于体内可能形成血栓导致栓塞。术后需使用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板1～3月。其他并发症主要为房间隔穿刺相关并发症。由于使用股静脉入路，虽使用24F鞘管，局部血管并发症也较少见。相对于经导管主动脉瓣置入术（TAVI），此手术也更安全，但手术操作有一定难度。

　　■专家点评 上海胸科医院方唯一教授

　　一种有效缓解终末期心衰的新技术

　　OCC 2012上，葛均波院士与德国专家一道成功演示TMVR。此技术十年前在法国、德国首先试用于临床，因技术较复杂，在我国还是首次开展，也算填补了我国的空白。

　　类似减少二尖瓣反流的技术还有：① 外科二尖瓣环缩术，通过开胸缝合和拉紧的方法使二尖瓣瓣环变小，同时修复变形二尖瓣，使二尖瓣能较好关闭。但这种技术创伤大、并发症相对较多、瓣环大小难准确定量、维持时间不太长。② 经皮经冠状窦二尖瓣环缩术，即通过导管技术将一个具有弹性的已经定型的金属半环经冠状窦安置于左心室房室沟的位置，利用金属半环收缩力拉紧松驰变大的二尖瓣环，达到缩小二尖瓣环和减少二尖瓣反流效果。优点是创伤小，易操作；缺点是金属环能诱发血栓形成，损伤心脏，金属环定位不牢等。此技术至今未被批准在我国使用。

　　以上三种技术均是治疗晚期心衰姑息性手术，且有其严格适应证，仅用于二尖瓣退行性病变所致二尖瓣关闭不全，或是心肌病（缺血性或原发性）心脏扩大后导致二尖瓣关闭不全等，且只能缓解心衰症状。