随着社会环境的变迁，人口迅速老龄化等因素，由动脉硬化闭塞引起的下肢慢性缺血，尤其是累及主髂动脉的下肢慢性缺血的患者逐年增加。同时，血管腔内技术及设备的不断进步，使得PTA和血管内支架置入术，成为了治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病应用最广泛的治疗手段。

　　对于长段慢性主髂动脉闭塞病变，TASC-C，D型病变，由于往往伴有血栓形成，直接的介入治疗可能会导致血栓脱落，引起肢体远端动脉栓塞^【1】。因此，有人提出将动脉导管溶栓技术与介入结合起来治疗慢性主髂动脉闭塞，以期能够缩短病变，将进一步的介入治疗简单化。复习文献资料，关于主髂动脉闭塞的预溶栓处理有一个演变过程：

　　90年代，Pilqer E等人的一项非对照随机临床研究表明，溶栓治疗和随后的介入治疗可以使50%的慢性主髂病变患者达到再通或临床症状改善，最终避免了行主双股搭桥术^【2】。

　　国内也有报道称，对于大部分无急性动脉缺血的病人可通过血管腔内治疗结合动脉导管溶栓来恢复髂动脉血流，其创伤小，成功率高，一期及二期通畅率满意^【3】。

　　但是，无论是国内还是欧美的相关指南中，都没有对慢性主髂动脉闭塞的预溶栓治疗进行阐述。说明该项措施可能缺乏相应的循证医学证据。然而，对于慢性主髂闭塞病变的一期介入开通，则有不少实验研究证实了它的有效性和安全性。

　　Ballard JL等人通过对14名手术高危及溶栓禁忌的患者直接行支架置入术取得了非常好的效果，平均ABI指数从术前的0.31升高至术后的0.78，并且无一例发生血栓脱落导致的远端动脉栓塞^【4】；Yilmaz S 等对13名主髂动脉闭塞患者行一期支架置入术，术后无严重并发症出现，且平均43个月随访后所有支架置入节段仍保持通畅，认为对于主髂病变的患者，一期支架置入可以获得良好的远期效果^【5】；Simons PC等的研究表明，对于远端主髂病变，一期支架置入三年一期主动脉通畅率为83%，二期通畅率为100%，而且并发症发生率相对较低^【6】。

　　近些年来，人们的关注点逐步移向了对于支架类型的选择。Mipatayi BP等人针对覆膜支架与裸支架在主髂动脉闭塞治疗中的对比而进行的前瞻性，多中心，随机对照研究显示，对于B级病变，裸支架和覆膜支架疗效无显著性差异；而C、D级病变，则覆膜支架疗效更好^【7】。分叉型覆膜支架的应用也具有一定的意义，Zander T等人对14名TASC C、D的患者行分叉型覆膜支架置入术，经过平均62个月的随访，一期通畅率达85.7%，二期通畅率达100%，因此，分叉型覆膜支架置入治疗不失为一个安全且有效的选择^【8】。

　　在最新的ACCP指南中，即使对于急性下肢动脉栓塞，也推荐首选手术治疗（1B级）。原因在于，溶栓治疗与手术治疗相比，在保肢方面无明显优势，但是却会增加30天的卒中风险（1%）和出血风险（1.6%）。同时增加了治疗费用，以及反复操作、评估的机会。

　　综上所述，慢性主髂动脉闭塞可以尝试一期介入开通，而预溶栓是否必要尚需进一步的评估。

　　A主髂动脉闭塞         B一期支架置入后3个月复查

　　更多阅读：谷涌泉教授谈主髂动脉闭塞的外科干预治疗

　　参考文献

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　　[8]Zander T, Blasco O, Rabellino M, et al. Bifurcated endograft in aortoiliac type C and D lesions: long-term results[J]. J Vasc Interv Radiol,22(8):1124-30

　　[9]Alonso-Coello P; Bellmunt S; McGorrian C; et al. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease. Chest, 2012;141;e669S-e690S