慢性心力衰竭（CHF）是多种心脏疾病的终末阶段。随着人口老龄化的加剧及冠心病患者诊疗水平的提高，CHF的发病率在逐渐升高。本病特点是再住院率和死亡率较高。研究显示，药物治疗依从性不好是导致CHF患者再入院的首要原因；而CHF的死亡率高，部分归因于患者未获得最佳治疗。因患者出院后很大程度依赖社区医疗，故社区是控制该病进展的关键。本文即重点介绍怎样对CHF患者进行综合的社区管理。

　　社区管理如何开展

　　病例介绍

　　患者女性，66岁，因“活动后心悸、气促2年，加重1周”入院。

　　现病史 患者曾多次因双下肢水肿或夜间阵发性呼吸困难住院，行相关检查后诊断为“扩张型心肌病；心房颤动、慢性心功能不全”。出院后未正规随访服药。近1周自觉心悸、气促及双下肢水肿加重，尿量减少，夜间无法平卧，呈端坐呼吸，自觉心力衰竭（简称心衰）症状加重，故急诊入院。

　　入院后情况 入院后给予患者呋塞米及毛花苷C（西地兰）治疗，其症状很快减轻。患者在住院期间出现室性心动过速，抢救成功后经与患者家属沟通，手术置入心律转复除颤器（ICD）。

　　出院时，主管医生将1份内容完备的出院证明书交与患者及其家属，同时告知患者可至就近的社区医院随访，并详细说明出院后的用药方案、随访频率及监测指标，随访时须出具出院证明书以便于进行随访的全科医生诊治。

　　出院后情况 患者出院后约20天，患者所在社区医院的全科医生打电话至我科，主诉患者再次出现心悸及水肿，我科医生详细询问患者血压、心率、电解质及心电图情况后，指导全科医生用药（呋塞米和毛花苷C），经治疗患者症状减轻。此后1个月，我科又接到过1次该全科医生关于此患者的用药咨询。患者平日一直在这家社区医院随访和调药，未再因心衰加重住院。

　　CHF患者管理的必要性 研究表明，实施疾病管理计划（DMP）可有效改善CHF的再住院率、急诊事件发生率、总住院时间和平均住院天数，提高患者生活质量，故须对CHF 患者进行反复教育和监测管理。此外，还有研究证明，参加疾病管理计划的患者对指南推荐药物的依从性增加，再入院率显著降低。

　　社区管理的重要性 因患者的绝大多数时间都在社区中生活，故以社区为主的疾病管理模式是CHF管理的重点。若全科医生可保证患者在社区得到最佳药物治疗及康复指导，则可早期发现和控制患者的病情变化，减少急性加重情况的发生。

　　CHF社区管理的参与者 完备的社区CHF患者管理计划须对各部门的协调和参与，主要包括大型综合医院、社区医院、政府相关机构和医疗保险机构。主要参与人员有：综合医院住院部心脏专科的医生及护士、心衰专科门诊医生及护士、社区全科医生及护士、患者家庭成员及患者本人，此外还有社区志愿者和大学生志愿者。

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　　各种参与者的具体管理内容 不同参与者在社区CHF患者管理计划中的各种管理内容见上图。

　　现存问题

　　目前，在社区CHF患者的管理过程中，主要存在以下问题。

　　社区医疗水平有待提高 部分全科医生的专业知识未更新，使患者不信任社区医院，很小的问题也直奔大医院。

　　社区医院人员、设备和资金配备不足 社区医院的高级技术职称人员相对较少，为数不多的医护人员须担负整个社区繁重的医疗任务，难以做到专病的细节管理；缺乏检测设备，直接把患者推向大医院；资金不足，难以开展相关工作；社区的心衰康复训练更是举步维艰。

　　管理计划中的某些内容并不适合于所有患者 其中某些内容并不适合存在严重或复杂的合并症、预期寿命不长或存在认知障碍的CHF患者。

　　忽视对CHF患者更高层面的管理 比如患者的心理状态和社会功能等，常被医护人员忽视。

　　缺乏志愿者 因参加志愿者服务在我国尚不是一个普遍行为，故CHF管理缺少志愿者帮助。

　　对远程医疗缺乏长期观察 远程医疗是一种有益的探索，但对其长期在我国应用的有效性及可行性尚需进一步研究证实。

　　综合医院与社区医院进行联网的网络化建设不足 目前我国即使大城市也未充分利用信息化技术对各级医院完全实现网络化管理，这不利于综合医院对社区医院的工作进行指导。

　　改善建议

　　针对以上问题，以下几点建议或为解决之道。

　　提高心衰管理认知度 全科医生尤须了解并认识这一理念。

　　加强全科医生和护士的培养 系统培训和教育可更新全科医生的知识，使其以恰当的方法个体化管理不同疾病状态患者。

　　增加政策支持及投入 政府应为心衰管理相关技术的研发提供资金和资源，尤其是在促进网络化管理平台的开发上。

　　促进综合医院与社区医院的合作 应促进综合医院与附近的社区医院建立双向转诊、双向查房及病例讨论制度，并充分利用网络平台及时交流。

　　改善工作方式 分类管理CHF患者，如可分为家访组及电话随访组，以提高工作效率。

　　重视对更高层面的管理 在社区引入心理干预及抗抑郁治疗和建立小型的心脏康复中心等。

　　大力发展志愿者 使更多的志愿者接受培训并加入CHF患者的社区管理。

　　加大宣传 不仅要建立面向专业人士的CHF患者管理网站，还要建立面向大众的网站，以提高患者的家庭及社会支持力度。