急性心力衰竭（心衰）患者经过成功治疗后病情稳定出院，标志着急性期治疗结束，但是绝不意味着心衰已经治愈。即使心衰病因得到控制，仍有可能发展为慢性心衰。临床常见一些急性心衰患者住院时病情已控制良好，但在出院后因忽略患者教育和后续治疗而最终发展为慢性心衰。因此，急性心衰出院被认为是慢性心衰长期治疗的开始。建立一套“急转慢”心衰患者管理方法将有利于降低患者再次入院率，并提高患者生存质量。

　　病例介绍

　　1例37岁的男性患者，高血压伴高脂血症10年余，未规律治疗。8年前因急性下壁心肌梗死于右冠状动脉置入三枚支架。曾间断给予小剂量硝酸酯、辛伐他汀、阿司匹林、卡托普利等治疗，未规律服药。近1周无明显诱因出现间断胸痛、胸闷，每次持续约4~5小时，体力活动后发作明显。

　　经体格检查及辅助检查，入院诊断为，冠心病经皮冠脉介入治疗（PCI）术后，陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭（心功能Ⅱ级）、高血压（2级，极高危）、高脂血症。给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯、比索洛尔、培哚普利、氨氯地平等药物，并予右冠状动脉药物支架置入术。术后病情稳定，2天后出院。嘱患者每两周门诊随访1次，调整药物剂量。

　　患者为中青年男性，有高血压、高脂血症等冠心病危险因素，8年前发生心肌梗死，尽管接受冠状动脉支架置入术，但多年未采用规范药物治疗，此次再发心绞痛并出现心力衰竭症状，超声心动图显示，左心室、左心房明显扩大，左室射血分数降低，符合冠心病所致收缩性心力衰竭诊断。其发生机制与心肌梗死后心肌重构有关。因此，冠心病患者不仅要接受血管再通和对症治疗，也要长期采用预防心肌重构的药物治疗，特别是发生了心脏扩大和心力衰竭的患者，出院意味着慢性心衰长期治疗的开始，须长期规范使用β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂，逐渐增加剂量，直至目标剂量（如比索洛尔10 mg/d、培哚普利 8 mg/d）或能耐受的最大剂量，以期改善预后。

　　转变治疗目标

　　急性心衰的治疗目标主要是稳定异常的血流动力学状态并改善临床症状和体征，而慢性心衰的规范治疗主要针对降低总死亡率和再住院率，改善长期预后。因此，治疗策略也将发生变化，从强心、利尿、扩血管为主逐步过渡到以神经内分泌抑制剂[β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮受体拮抗剂等]为主的长期治疗策略。

　　神经内分泌抑制剂的使用率和剂量是衡量“急转慢”心衰患者管理是否成功的重要指标。多项大型临床研究（CIBISⅢ）显示，上述明确有益的治疗药物尚未被充分使用。部分患者因为症状改善自认为已经达到满意疗效而停止增加剂量，也有患者因为症状没有改善或短期内症状轻度恶化而认为医生处方有问题，自行停药。不规范治疗使病情经常反复，复发率和死亡率均较高，医疗费用增加。

　　此外，较低的就诊率和随访率也使一些患者失去其他治疗机会，如心脏再同步化起搏治疗、埋藏式自动复律除颤器、房颤抗血栓治疗以及冠心病和瓣膜病的介入治疗和手术治疗等。

　　提高患者依从性

　　慢性心衰的成功治疗必须依靠患者配合，患者教育有助于提高治疗依从性。

　　1. 了解治疗目的和不同时期的目标，定期就诊，根据医嘱坚持规律用药。

　　2. 了解心衰基本症状体征和心衰加重须就诊的临床表现。例如，体重增加、下肢水肿再现或加重、运动耐受性降低（活动后气急加重）、心率加快（静息心率增加≥15～20 次/分）或过缓（≤55 次/分）、持续性血压降低或增高（>130/80 mmHg）等。

　　3. 掌握自我调整基本治疗药物特别是利尿剂的用法，出现心衰加重征兆，尤其是水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加时，利尿剂应增加剂量。

　　4. 每天清晨测体重并记录，限盐限水（每日液体<2升），戒烟限酒，心肌病患者应当戒酒。避免过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态。但适当运动有利于康复。

　　5. 定期监测：要求患者每天自测体重、血压、心率并登记。出院后一般每两周就诊1次，观察症状、体征变化并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后可以每月复诊1次。

　　确定观察指标

　　心衰类型及病因

　　心衰类型 医生应首先明确出院患者心衰类型。对于左室射血分数<40%的收缩性心衰患者,应强调神经内分泌抑制药物的使用，一般在出院后半年内可逐步增至合适剂量。超声心动检查具有重要参考价值，出院3～6个月复查，病情稳定后每年复查1次。

　　确定病因 多数患者伴有各种心脏病病史，针对病因治疗可显著改善心衰患者预后。老年心衰主要病因包括冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻患者多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病或急性重症心肌炎等所致。收缩性心衰最常见病因为冠心病，积极血运重建可以防止心衰病情进展。舒张性（或射血分数正常）心衰常见于高血压患者，积极控制高血压极其重要，否则心衰进展较快，也可诱发急性心衰。

　　严重程度和预后评估

　　根据患者呼吸困难、乏力、水肿和肺部公式音等症状、体征进行心衰分级。所有急性心衰患者应当动态监测血液中脑利钠肽（BNP）或脑利钠肽前体（NT-proBNP）浓度，其变化趋势比临床症状更具临床治疗指导意义。

　　治疗后BNP值较基线下降30%以上表明治疗有效，否则应继续强化治疗，尤其是该值仍明显增高时，即使临床情况已稳定也应继续加强治疗。然而，BNP和NT-proBNP易受年龄、性别、体重及肾功能的影响，临床上还须综合性评估疗效。

　　并发症和治疗方法监测

　　并发疾病监测 出院后2周内应复查肾功能和电解质，及时发现心肾综合征以及血钾异常。定期监测血红蛋白，以及时发现贫血。合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰症状和治疗难度。当呼吸困难加重或肺部公式音变化时，应及时复查胸片。

　　治疗监测 ① 病因治疗：控制高血压、 等危险因素，使用阿司匹林等抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防；② 改善症状：根据病情调整利尿剂、硝酸酯类药物和洋地黄剂量；③ 正确联用神经内分泌抑制剂。

　　药物反应监测

　　1. 对于水钠潴留消退的患者，可逐渐（每周）减少利尿剂剂量，多数患者可小剂量维持，但早期很难停药。若患者3天内体重增加2 kg以上，则应考虑发生水钠潴留，须逐渐增加利尿剂剂量直至尿量增加，使体重每日减轻0.5～1.0 kg。

　　2. 对于失代偿期接受正性肌力药物静脉治疗的患者，出院后常改为地高辛治疗，反复出现心衰症状者很难停药，否则易导致心衰加重。如果出现不明原因厌食、恶心呕吐，则应检测地高辛浓度或试探性停药，尤其是地高辛与胺碘酮合用时易发生洋地黄中毒。

　　3. ACEI或ARB每1～2周增加剂量，监测血压、血肌酐和血钾浓度，当血肌酐值（＞265.2 μmol/L）、高钾血症（＞5.5 mmol/L）显著升高，或有症状性低血压时，应停用上述药物。

　　4. 对于无明显体液潴留、病情稳定且心率≥60 次/分的患者，可以开始并逐渐（每2周）增加β受体阻滞剂剂量，如果心率＜55 次/分或伴有眩晕等症状，应将β受体阻滞剂减量。