自2009 年Symplicity HTN-1 研究发表以来，经皮导管射频消融去肾交感神经(RDN)成为难治性高血压治疗领域最引人注目的进展，各国迅速开展此项技术。今年美国心脏病学会（ACC）年会上关于Symplicity HTN-1 研究中“慢反应者”出现、完成3 年随访的患者治疗反应率达到100%，结果似乎更加令人鼓舞。记者在第22届欧洲高血压和心血管保护会议（ESH2012）期间专访了Symplicity HTN 主要研究者之一、澳大利亚贝克心血管研究所施莱克（Schlaich）教授，试图揭示——

　　Q1论坛报：关于由谁来实施RDN，我问询了几位专家。欧洲高血压学会（ESH）主席Redon教授说，“高血压专家负责选择患者，任何经过训练、能熟练操作该技术的人都可以实施”；中国上海王继光教授说，“从目前中国情况看，应由有经验的介入心脏科医生实施”；澳大利亚的Esler教授则推崇包括高血压、肾病、影像学、介入治疗医师等多学科专业人员合作的模式。您的观点如何？

　　施莱克：一切应以患者安全为首要考虑，无论介入心脏科医生、影像科医生、甚至电生理医生，只要熟悉肾动脉解剖、掌握操作要领，都可实施。但操作者须有能力处理紧急并发症（尽管发生率很低）。我更倾向于由介入治疗医生操作，并且他能在万一发生肾动脉剥离的时候熟练放置肾动脉支架。我所在的中心也是由介入心脏科医生来实施的。

　　Q2论坛报：今年ACC年会上的报告似乎提示，只要随访足够长时间，RDN对所有接受治疗的患者都有效。您如何解读这个结果？

　　施莱克：我不同意这种描述，这一结果需要谨慎解读。该报告源于Symplicity HTN-1队列。这是一项非对照研究，且最终只有36名患者完成3年随访。研究对“治疗有反应”的定义为诊室血压降低超过10 mmHg，这只是个人为制定的标准，它是否是一个恰当切点，与临床转归相关性如何，需要更长时间观察。我虽不认同“可能是同时服用的药物最终起效”这一说法，因为所有患者的药物治疗方案或维持或减量，但不能完全否认的是，RDN可能改善患者对某些药物（如利尿剂）的反应性。

　　Q3 论坛报：ACC报告提示老年患者对RDN的反应也非常好，但从发病机制看，老年高血压与动脉硬化、而非容量超负荷更相关。您对此如何评价？目前的患者选择标准似乎只强调了难治性高血压的确切诊断和对手术的耐受性，您认为是否应从潜在发病机制角度排除某些患者？

　　施莱克：你说得很对，并且交感神经过度激活确实在较年轻（＜60岁）人群中更突出。但是，证据表明所有高血压患者都存在交感过度激活现象，只是在发病中占多大比例、是否有其他因素参与确实存在个体差异。这可能是ACC报告所述几乎所有患者对治疗都有反应的原因。再者，亚组分析也并未提示年龄是治疗反应性的预测因素。

　　Q4论坛报：Symplicity系列研究因未使用24小时动态血压监测（ABPM）结果来入选患者或评价疗效而颇受诟病，特别是近期欧洲一些中心的小规模研究提示，从24小时ABPM结果来看，RDN疗效并不像诊室血压所反映的那么显著，从而引起更多争议。您对此作何回应？

　　施莱克：首先，ABPM相较诊室血压的精确性不容置疑，已逐渐成为高血压诊断的金标准。我完全赞同，并将尽力在Symplicity HTN-3研究中获取更完整的ABPM数据。

　　但同时需要指出的是，目前几乎所有关于高血压治疗的研究都采用诊室血压、而非24小时ABPM作为评价标准。而且，在药物研究中同样发现用ABPM评价的疗效劣于用诊室血压评价，这是一个普遍现象。Symplicity HTN-2因有效ABPM数据很少而受到批评，但从个人经验来看，ABPM带来的不适确实使很多患者不耐受、进而不依从测量。有人批评Symplicity HTN-2因为未使用ABPM而可能纳入了很多白大衣性高血压患者，我对此不认同。

　　我认为，加测ABPM最重要的意义在于探求RDN对患者预后其他关键影响因素的效应，如晨昏现象、血压变异等。

　　Q5论坛报：Bakris教授曾说，目前对于RDN，“我们边走边学”（we are learning as we go）。我们都承认这是一项年轻的技术，存在很多未解之谜，但Symplicity系统在欧洲已获准上市，很多国家（包括中国）在迅速开展这项技术。您是否认为在做更多临床研究和理解更深入之前就匆忙在临床实践中推广是明智的？

　　施莱克：坦率讲我并不希望看到这种现状，我们确实需要更多研究。

　　但我想这种情况也无疑折射出非常迫切的临床需求，对于药物无法控制的高危高血压患者，我们曾经束手无策，现在有一种方法至少在设置对照的临床试验中被证实有效。从伦理角度，是否应该向那些高危患者提供这项治疗？

　　我坚持认为，应在资质良好、最好是有能力开展相关随机对照研究的大型中心、而非一些小中心实施。

　　然而，一旦打开这扇门，确实很难控制。以德国为例，据我所知约有160个中心已开始提供这项治疗。因此，有效的监管非常重要。最近，7个国家相继发表了立场声明（position paper）来规范该项技术的开展，其中特别强调了审慎的患者选择。

　　Q6论坛报：最近真实世界的一些数据似乎提示RDN有效率不像Symplicity研究中那么高。您对此怎么看？

　　施莱克：我对此并不感到意外。我认为关键原因恰恰在于，在真实世界中对患者的选择不像临床试验那么严谨。如血压测量是否足够准确、是否仔细排除了继发性高血压等。这正是临床实施该技术最令人担忧的一点，也再度印证了严格选择适宜患者的重要性。

　　虽然不可否认RDN对目前“立场声明”规定之外的患者可能也有效，但在没有足够证据之前，不要逾越雷池。

　　Q7论坛报：如何在术后尽早判定是否有效，而无需盲目等待？

　　施莱克：目前没有这种预测指标，坦率说我认为不可能有这种指标，也似乎并不需要。仪器会显示操作是否成功（如电极顺利放置、能量正确释放等），这是我们需要知道并且能控制的。至于患者多长时间出现反应，并不是我们能控制的。正如在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，你有各种影像学方法判定血管已再通，但即便如此，你仍不能确定心肌是否存活或恢复功能。

　　Q8论坛报：肾脏再神经化（renervation）是假说还是事实？它将如何影响接受RDN治疗的患者转归？

　　施莱克：肾脏交感神经、特别是传出神经的再神经化并非假说，确实存在。

　　但对于接受RDN的患者，再生的神经是否有功能、是否有临床意义尚不得而知。至少从目前随访数据看，RDN的降压效应是持久的，尽管还不能预知经过更长时间后是否会出现肾脏再神经化导致的高血压复发，但我不认为这特别值得忧虑。

　　Q9论坛报：如果接受过RDN的患者再次出现了难治性高血压，你会考虑再做一次吗？如果选择再做，是消融同样的点，还是不同的点？

　　施莱克：非常好的问题，但目前没有答案。我认为重复实施RDN并无不可，但必须观察足够长的时间以确定治疗无效或复发，从目前资料看，至少要随访3年，或许需更久。

　　不同的处理方案源于对复发机制的不同理解，是实施过消融的部位神经再生导致复发、还是未消融的部位神经功能代偿导致复发？这也是待研究的问题。