[接《三病辨因果个体化治疗参指南》(上)]

　　■ 专家意见

　　患者肾动脉狭窄与高血压有关吗

　　北京大学人民医院孙宁玲教授 该患者高血压急症诊断准确。关于疾病因果关系——急性血压增高使肾损害加重、导致心功能不全，还是心衰致血压增高，须鉴别诊断。患者有心肾综合征，双侧肾动脉狭窄50%，但无萎缩，另外，患者肾素水平不高，说明不是原发性肾动脉狭窄所致肾功能不全。

　　患者有原发性高血压，可能是特定原因下，血压升高引起急性左心衰并出现肾脏问题。患者本身肾动脉硬化并不严重，发生左心衰后，原有肾动脉硬化加重，导致心室肥厚、血肌酐增高、蛋白尿等。

　　首都医科大学附属北京友谊医院沈璐华教授 高血压急症的临床表现较多，该病例中患者表现急性左心衰。患者的肾动脉狭窄没有影响血流动力学，肾素-血管紧张素-醛固酮系统水平正常，对血压没有很大影响。

　　中国人民解放军总医院刘国树教授 患者有10年高血压病史，本次以急性左心衰入院，结合相关检测结果，最大可能原因是血压急骤升高，累及心肾，临床上诊断高血压急症。高血压急症多有明确诱因，结合现病史资料，唯一可能的诱因是平素血压高，服药依从性差，且活动后血压升高。仔细询问病史对临床诊断及判断预后至关重要。

　　高血压急症如何降压

　　孙宁玲教授 临床上在急性左心衰患者中不能使用二氢吡啶类钙拮抗剂。ACTION研究结果是，如果能有效控制血压及抗心绞痛，硝苯地平可以减少新发心衰发生，但并不是心衰患者使用能缓解，参考研究证据要注意细节。

　　高血压急症合并急性左心衰风险大，血压下降速度要快，在1小时内使血压下降、但不超过25%为宜，逐渐达140~160 mmHg。由于患者没有重要器官受损，在血压下降同时，肾功能渐改善，血肌酐渐下降，这也排除了肾性高血压。

　　患者双侧肾动脉狭窄约50%，使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）可以保护肾脏，在使用过程中若血肌酐上升，则应禁用。患者血肌酐逐渐改善提示治疗成功。

　　沈璐华教授 高血压急症的血压下降要求不同，一般情况下，数分钟到1小时内，平均动脉压降低不超过治疗前的25%，随后2~6小时内降至较安全水平（160/100 mmHg），24~48小时内降至正常。若高血压急症伴主动脉夹层，则须尽快降压，若是脑血管问题，须根据脑血管病变降压。

　　乌拉地尔治疗有效，即使血压高，出现急性左心衰，仍应继续使用，不一定要换用硝酸酯类药物。冠心病引起心衰，应用硝酸酯类药物可能较好。

　　选择合适检查，判断病情转归

　　刘国树教授 本例通过动态观察治疗前后胸片变化，对病情判断及转归进行了很好评估。

　　治疗前胸片显示，心影明显扩大、纵隔增宽，可能与心衰发生后，心肌细胞及细胞间质出现严重水肿、腔静脉淤血有关。随着病情好转，心影缩小，治疗3个月随访时，恢复至正常水平，与临床情况及心电图改变相关性良好，说明胸片在观察心脏轮廓大小改变方面有其独特优势。尽管肺CT或高分辨率CT可获得更多影像学信息，但仍不能替代胸片。

　　通常超声心动图（UCG）与心电图（ECG）检查结果对病情变化评估的一致性约占65%。该患者治疗前后UCG及ECG的检查结果显示出两者对病情的转归判断基本一致。 一般UCG在评价心功能及心脏结构改变方面具有显著优势。本例患者从入院到随访6个月期间，共行4次UCG检测，均显示室间隔肥厚，而且肥厚程度变化不大。但在随访3个月时，查ECG却已见不到左室高电压现象。既然UCG提示有明显室间隔肥厚，为什么ECG正常？可见该患者的UCG与ECG检查结果，对判断病情变化也有不一致现象，其不一致原因还须结合其他检查综合评定。