急性左心衰、 高血压急症、 肾动脉狭窄 

病例简介

　　初步诊治

　　主诉 患者，男性，55岁，因呼吸困难1周、加重1天入院。

　　现病史 1周前无诱因出现活动后喘憋，伴咳嗽、咯白色泡沫样痰、夜间阵发性呼吸困难。1天前呼吸困难加重、端坐呼吸、大汗。急诊室测血压215/145 mmHg，心率114次/分，予以乌拉地尔静脉泵入后，血压降至180/120 mmHg。

　　既往史 高血压10年，间断服用复方降压片，平素血压180/120 mmHg左右。无188bet在线平台网址 、冠心病、脑血管病及代谢性疾病史。患者有高血压家族史。吸烟40年（60支/天）。

　　体格检查 体温36.5 ℃，血压185/120 mmHg ，脉搏85次/分。半卧位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，右肺底闻及少量水泡音。心界左下扩大，心音低，心率85次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，移动性浊音（-），腹、背部未闻及异常血管杂音。双下肢无浮肿。

　　实验室检查 尿比重1.025、尿蛋白（+++）、尿酮体（＋）、尿隐血（+++）；血清尿素氮14.34 mmol/L、肌酐215 μmol/L、肌酐清除率36.5 ml/min（肾脏病膳食改良试验法）、尿酸466 μmol/L；总胆固醇5.90 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.85 mmol/L；心肌肌钙蛋白0.07 ng/ml、B型脑钠肽前体（pro-BNP）>3000 pg/ml。

　　心电图 RI+SIII>2.5 mv，电轴左偏，SV1+RV5>4.0 mv；I 、avL、V5、V6ST段压低、T波倒置（图1）。

　　胸部X线 心影增大，双侧肋膈角清晰（图2）。

初步诊断 急性左心衰、 高血压3级（极高危）、肾功能不全。

　　追踪病因

　　鉴别诊断

　　鉴别急性左心衰病因

　　动态心肌标志物 阴性。

　　超声心动图 左心增大（左室舒张末径64 mm），室间隔厚度16.6 mm，左室后壁厚度15.8 mm，左室射血分数29.4%，室壁运动普遍减低。

　　动态心电图 无明显ST-T动态变化。

　　动态血压监测 收缩压186~120 mmHg，舒张压85~117 mmHg，趋势图为反杓型。

　　冠状动脉造影 未见明显狭窄性病变。

　　因此，结合以上结果，此患者急性左心衰竭病因考虑高血压急症。

　　继发性高血压筛查

　　除肾动脉造影术示左右肾动脉起始部狭窄（约50%）外，血、尿电解质、甲状腺功能、肾素活性、血醛固酮和血管紧张素Ⅱ水平、血浆醛固酮/肾素活性比值、皮质醇节律、血儿茶酚胺、双肾超声以及双肾和肾上腺磁共振成像均未见异常。

　　此患者高血压与肾动脉狭窄的关系，结合双肾体积、肾素水平等正常及视网膜Keith-Wagnar分级II级，倾向于考虑肾动脉狭窄系高血压动脉粥样硬化所致，另外，肾动脉狭窄又促使高血压病情加重。

高血压评估、治疗及监测

　　危险分层评估

　　心血管危险因素 患者心血管危险因素有高血压3级、吸烟、血脂异常、肥胖（体质指数28.5 kg/m2）。

　　靶器官损害 颈动脉超声示颈动脉内膜增厚伴斑块形成，超声心动图示左室肥厚，眼底检查示视网膜Keith-Wagnar分级II级。

　　合并临床情况 患者血肌酐>133 μmol/L，尿微量白蛋白391 mg/24小时，该结果提示患者存在肾脏损害；糖耐量试验示空腹血糖6.5 mmol/L、餐后2小时血糖14.0 mmol/L，且多次复查餐后2小时血糖均大于11.1 mmol/L，糖化血红蛋白6.6%，诊断2型188bet在线平台网址 。

　　根据患者心血管危险因素、靶器官损害及其合并临床情况，患者高血压病为极高危。

　　个体化降压治疗及监测

　　依据2010年《中国高血压防治指南》，对患者予以综合治疗策略，干预多种危险因素。

　　生活方式干预包括限盐、戒烟、控制体重等。

　　通过药物治疗控制危险因素，应用他汀类使LDL-C达标（＜100 mg/dl），予以阿司匹林抗血小板治疗、二甲双胍控制血糖。尽量避免使用肾毒性药物，保证出入量平衡，介入诊断术前后充分水化治疗。

　　该患者核心治疗为药物治疗，药物联合方案的制定首先基于指南，并根据患者合并急性肾脏损害、2型188bet在线平台网址 、左室肥厚等靶器官损害和临床合并症的个体特点进行药物选择及剂量的细致调整，具体方案及调整见表1、2，最终使血压达标（<130/80 mmHg）（图3、4）、左室肥厚及重塑得到逆转及改善、肾功能改善。

 [未完待续，接《 三病辨因果个体化治疗参指南》（下）]