心血管

SA是心血管疾病病因(下)

作者:北京大学人民医院 何权瀛 来源:中国医学论坛报 日期:2012-04-09
导读

         患者1:男,77岁,因“间断头晕、头痛27年,呼吸困难9个月”于2009年9月入心内科。
患者2:男,57岁,因“发作性心悸、胸痛3年”于2009年7月入心内科。
患者3:男,57岁,因“发作性心悸、胸痛3年”于2009年7月入心内科。

[上接《SA是心血管疾病病因》(上)]

  案例2

  患者男,77岁,因“间断头晕、头痛27年,呼吸困难9个月”于2009年9月入心内科。

  27年前,无明显诱因出现间断头晕、头痛,劳累或紧张后加重,血压最高200/120 mmHg ,服药血压降至正常后,症状可缓解;此后口服非洛地平缓释片5 mg/d,血压控制不理想。

  9个月前,无明显诱因出现呼吸困难,活动及卧位时加重,伴胸闷、乏力、纳差,查脑钠肽(BNP)1022 pg/ml。心脏彩超示:全心扩大、心肌收缩力下降;胸部CT及彩超示:双侧胸腔大量积液,以右侧为主;抽胸水送检为漏出液。诊断为:扩张型心肌病,心力衰竭;双侧胸腔积液。给予扩血管、利尿等治疗,疗效差,呼吸困难加重,经我科会诊考虑为中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS),转入我科。

  查体:双下肢、身体低垂部位指陷性水肿。行整夜PSG示:睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI) 47.2次/小时,最低血氧饱度(LSpO2 )48%,以中枢性为主。诊断为:重度OSAHS。

  治疗给予双水平无创通气,设备用呼吸频率12次/分,压力12/6 cmH2O,呼吸机吸氧5 L/min,同时扩血管、利尿等治疗10天。患者呼吸困难明显减轻,不吸氧LSpO2 91%。复查胸部CT及B超示胸腔积液明显减少,患者好转出院。

  因院外未坚持呼吸机治疗,症状反复加重,先后8次入住我科,每次均经无创通气等治疗缓解。2011年4月,入院复查PSG监测示:AHI 9.0次/小时,最长呼吸暂停68.6秒,LSpO2 96%,轻度OSAHS,双侧胸腔无积液。

  案例3

  患者男,57岁,因“发作性心悸、胸痛3年”于2009年7月入心内科。

  3年前,患者睡眠中突发心悸、胸痛,伴出汗,无呼吸困难等不适,含化“速效救心丸”可缓解症状;此后上述症状间断发作。1年前,睡眠中再发心悸、胸痛,持续不缓解,急查心电图示心房纤颤,经改善循环、控制心室率治疗,仍不能缓解。

  患者既往患“高血压”20年,口服非洛地平 5mg/d,缬沙坦 80 mg/d,美托洛尔 25 mg/bid;血压波动于140~189 mmHg/92~127mmHg。“脑梗塞”11年。

  查体:体质指数(BMI) 31.5 kg/m2,舌体肥大,颈粗短,咽腔中度狭窄,腹围146 cm,心率136次/分,心律绝对不齐。经冠脉造影、Holter监测、心脏彩超检查,诊断为病态窦房结综合征、高血压性心脏病。因抗心律失常药效差且窦性停搏时间最长达68秒,危及生命,建议患者尽快行心脏起搏器置入,患者拒绝。

  详询病史发现,患者皆为睡眠中发病且有睡眠时打鼾及呼吸暂停病史,考虑OSAHS转我科。

  入科查动脉血气示:pH 7.344,PaCO2 54.5 mmHg,PaO2 58.1 mmHg,HCO3- 27.3 mmol/L。行整夜PSG示:AHI 41.2次/小时,最长呼吸暂停106秒,LSpO2 30%。诊断为:重度OSAHS并肥胖低通气综合征,Ⅱ型呼吸衰竭。压力滴定示:滴定治疗压17/9 cmH2O。治疗后AHI为3.6次/小时,LSpO2 89%。

  在原有治疗基础上,给予睡眠时双水平无创通气治疗3个月,患者心悸、胸痛及房颤发作次数明显减少。

  出院后随访示,院外持续呼吸机治疗2年,上述症状未再发作。[9810601]

  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011版)

  OSAHS的诊断

  诊断标准 临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天嗜睡等日间症状,经多导睡眠监测(PSG)示AHI≥5 次/小时;或AHI≥10 次/小时,白天虽无明显症状,但已经出现1个或1个以上重要器官损害者。

  OSAHS 病情分度 根据AHI 和夜间血氧饱和度将OSAHS 分为轻、中、重度,其中以AHI 作为主要判断标准,夜间最低动脉氧饱和度(SaO2)作为参考(表)。

  由于临床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度并不平行,目前推荐以AHI为标准对OSAHS病情程度评判,注明低氧血症情况。例如:AHI为25次/小时,最低SaO2为0.88,则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症”。 即使PSG指标判断病情程度较轻,但如合并高血压、缺血性心脏病、脑卒中、2型188bet在线平台网址 等相关疾病,则应积极治疗。

  主要治疗方法

  病因治疗 纠正引起OSAHS 或使之加重的基础疾病,如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

  一般性治疗 对每例OSAHS 患者均应进行多方面的指导,包括(1)减肥、控制饮食和体重、适当运动;(2) 戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS 的药物;(3)侧卧位睡眠;(4)适当抬高床头;(5)白天避免过度劳累。

  无创气道正压通气治疗 此为成人OSAHS患者的首选治疗方法。包括普通及智能型持续气道正压(CPAP)通气和双水平气道正压 (BiPAP) 通气,以CPAP 最为常用,CO2潴留明显者建议使用BiPAP。

  适应证: (1)中、重度OSAHS患者(AHI>15次/小时);(2)轻度OSAHS(AHI 5~15次/小时)患者但症状明显(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等),合并或并发心脑血管疾病和188bet在线平台网址 等;(3)经过其他治疗(如188体育平台论坛 矫正器等)后仍存在的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA);(4)OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)者,即“重叠综合征”患者;(5)OSAHS患者的围手术期治疗。

  以下情况应慎用: (1) 胸部X 线或CT检查发现肺大疱;(2)气胸或纵隔气肿;(3)血压明显降低(血压低于90/60 mm Hg)或休克时;(4) 急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定;(5) 脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气;(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时;(7)青光眼。

  气道正压治疗的疗效体现:(1)睡眠期鼾声、憋气消退,无间歇性缺氧,SaO2正常。(2)白天嗜睡明显改善或消失,其他伴随症状如抑郁症显著好转或消失。(3)相关并发症,如高血压、冠心病、心律失常、188bet在线平台网址 和脑卒中等得到改善。

  188体育平台论坛 矫治器 适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS 患者,特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用,也可作为CPAP治疗的补充治疗。

  禁忌证:重度颞下颌关节炎或功能障碍,严重牙周病,严重牙列缺失不宜使用。

  外科治疗 手术仅适合于上气道口咽部阻塞(包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大)并且AHI<20次/小时者;肥胖者及AHI>20次/小时者均不适用。

  对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者,可以考虑在应用CPAP治疗1~2个月、其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正的情况下,试行手术治疗。术前和术中严密监测,术后须定期随访,如手术失败,应使用CPAP治疗。

  药物治疗 目前尚无疗效确切的药物。

  治疗后的随访

  病情总体随访 患者如未接受积极的治疗方法(如CPAP、188体育平台论坛 矫治器及外科手术等),应注意病情的变化,特别是其家属应注意患者夜间鼾声的变化,有无憋气及患者白天嗜睡的情况,鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情可能恶化或进展,应及时就诊复查PSG,必要时采取积极的治疗;已应用上述治疗的患者参考以下条目进行随访观察。

  CPAP 压力调定后,患者带机回家进行长期家庭治疗,对家庭治疗的早期应密切随访,了解患者应用的依从性及不良反应,协助其解决使用中出现的各种问题,必要时应行CPAP 压力的再调定,以保证患者长期治疗的依从性。其后应坚持定期随访。

  188体育平台论坛 矫治器及外科手术 治疗后3和6个月应进行PSG复查,以了解疗效,对于不能耐受或效果不佳的患者应尽快改用疗效更肯定的治疗方法,如CPAP等。

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