陈忠教授做报告

　　                                 唐佩福做报告

　　第五届创伤骨科研讨大会于3月24日在北京国家会议中心成功召开。来自北京解放军总医院的唐佩福教授和首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授就创伤静脉血栓的防治进行了深刻的阐述，他们认为，下肢静脉血栓以抗凝治疗为主，置入滤器预防为辅。

　　唐佩福教授报告了“创伤围手术期深静脉血栓的预防”。

　　90%肺栓塞发生在下肢深静脉血栓（DVT），由于深静脉血栓发病隐蔽，约80%病人没有症状，这往往是患者死亡的主要原因。因此，了解静脉血栓风险因素，并采取积极预防措施。

　　静脉血栓风险因素：1）血管本身病变；2）血液状态，如恶性肿瘤、妊娠者或由肠道疾病者，血液处于高凝状况；3）血流情况，与患者体位、房颤等因素有关。由于创伤患者本身处于高凝状态，贯穿着上述三个风险因素，所以导致创伤病人较其他损伤病人更易发生血栓。有文献报道，脊髓骨折血栓风险达到90%， 髋部骨折风险能达到60%。唐教授认为，卧床病人、内固定制动病人是骨折病人产生血栓两个最重要的风险因素。

　　针对创伤血栓，美国胸科医师学会（ACCP）指南（2008版）指出，外科手术包括创伤是产生血栓的最高的风险因素，其中有两个因素需要注意：1）手术时间，手术时间越长，血栓发生率越大；2）手术大小和卧床病人，极高危病人如髋部手术和脊髓手术，其深静脉血栓发生率是40%--80%，产生致死性肺栓塞最高可达到5%，这是非常可怕的。因此，指南强烈建议，1）如果有脊柱骨折、脊髓损伤等高危因素，一定要抗血栓治疗；如果是高龄、髋部手术或大的损伤、多发伤等，一定要抗血栓治疗。美国一项研究调查了36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者VTE风险因素，结果显示，年龄＞40岁、大的骨折包括骨盆骨折、脊脊髓损伤以及瘫痪，还有卧床＞3天都是风险因素。唐教授指出，90%创伤DVT患者都具有上述1个或1个以上的风险因素，因此，一定要重视血栓的预防和治疗。也就是说，严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人DVT的发生率是较高，应该采取积极的预防措施。

　　唐教授指出，机械预防是相对有效的，药物预防血栓是最重要、最有效的，尤其是低分子肝素、利伐沙班是抗血栓的主要用药。

　　创伤抗血栓术后治疗研究较多，但术前研究较少，由于手术、创伤患者24h、48h和72h内处于高凝状态，同时又面临出血的风险，因此，用药时间点是一个问题。一项以骨盆骨折患者为研究对象，将其分为两组：骨盆骨折不严重组，即刻抗血栓治疗和骨盆骨折血流动力学不稳定组，待血流稳定后给予抗血栓治疗，结果表明，术后12h或者血流动力学稳定后，用药比较安全。研究还提示，用药可延长至35天。唐教授说，目前临床上抗血栓一般在7-10天。对于高危类型的患者，我们要靠考虑是否延长抗血栓的时间。

　　总之，创伤骨折患者VTE发生率高，应常规预防；指南和循证医学均推荐创伤骨科患者应进行VTE预防，而药物预防是非常重要的；另外，还应关注术前用药：待血液动力血液稳定后或创伤后12h左右。

　　陈忠教授以问题的方式阐述了“下腔静脉滤器控制深静脉血栓适应证”。

　　2003年全世界应用静脉滤器14万，到2007年，仅美国就应用21万，年增长率16%。据文献报道，目前可能已达到30%。

　　置入滤器适应证有相对适应证和绝对适应证。目前比较公认的绝对指征是肺栓塞（PE）或下肢深静脉血栓、经抗凝治疗失败、正规抗凝治疗出现严重并发症。相对指征包括髂骨静脉成段血栓或漂浮血栓、有严重创伤、下肢DVT且确诊PE同时存在，下肢DVT伴心肺疾患或伴恶性肿瘤。

　　滤器分为永久性滤器、可回收滤器和临时性滤器。永久性滤器近期并发症如移位、位置放置错误、滤器倾斜；中远期并发症主要是肺栓塞复发。必须强调一下，滤器拦截的是3mm及以上的大块血栓，而对于微小血栓来说，很难起到拦截作用，血栓发生率仍有2%-5%。因此，置入滤器后可能永久防止肺栓塞，这是错误的认识。滤器仅仅是预防致命性大血栓，对小血栓起不到预防作用。另外，滤器本身也可能成为血栓的来源。可回收滤器存在一些问题如固定针脚刺破静脉壁、滤器激发血栓形成，还有局部内皮化等。目前回收率还不足30%。对于临时滤器来说，连接杆是取出滤器的关键点，需要暂时埋在皮下，这就可能导致空气栓塞、感染、移位等并发症发生。所以说，滤器置入后还存在很多很多问题，到目前为止还不能彻底解决，如什么病人该置入滤器？病人什么时间放置？放什么类型滤器？放置多长时间？滤器该不该取？这需要开展大规模前瞻性的临床研究证实。陈教授认为，可吸收降解性滤器可能是未来滤器发展的方向。

　　对于血栓治疗，在无抗凝禁忌证的前提下，以抗凝治疗为主，置入滤器不应该作为常规的治疗手段。陈教授重点强调指出，腔静脉滤器是预防肺栓塞一个非常有效的治疗手段，但它不治疗DVT，因为它对DVT不具有治疗意义，而仅仅是预防那些大块、有可能脱落导致致死性肺栓塞的血栓。

　　置入滤器目的预防血栓，同时减少并发症，因此，置入滤器时应该严格掌握适应证，谨慎对待，尤其是年轻患者，最好不要置入滤器，如果需要置入尽可能置入可回收滤器或临时性滤器。

　　总之，尽管滤器是用来预防血栓的，但不可能作为常规治疗，要全面评估患者整体状况，评估患者具体的年龄、具体的时间窗、具体的病因来选择合适的滤器、合适的时间、放置滤器后合适的抗凝，从而决定滤器整个治疗过程。