研究背景

　　心脏淀粉样变（CA）以间质淀粉样蛋白浸润为特征，可致心壁增厚和舒张功能障碍，并最终引发限制性心肌病。心内膜活检可确诊，但其有创且无法常规实施。超声心动图为可选的无创性检查，但在系统性疾病缺如或导致左心室（LV）肥厚的其他因素存在时，诊断存在较大困难。钆增强心脏磁共振（CMR）可显示CA晚期钆强化（LGE）。CMR是否有确认早期心脏受累作用尚未明确，亦不清楚LGE与临床、形态学、功能和生化标志物的相关性。

　　方法和结果

　　研究人群

　　行CMR检查的CA患者被纳入筛查，均经组织学证实。筛查的151例患者中，120例被纳入研究。

　　心脏受累定义为LV厚度均值（室间隔和下侧壁均值）>12 mm。患者被分为三组：心脏组织学阳性的CA患者（35例）；无心脏组织学检查结果但有超声心动图证据的CA患者（49例）；心脏组织学检查和超声心动图证据均无的CA患者（36例）。

　　CMR分析

　　通过商用软件（MASS Analysis 6+）手动追踪心外膜和心内膜缘测定心室容积、质量、局部厚度和射血分数（EF）。

　　对病史和CMR其他表现不知情的两位阅片者对LGE影像进行共识性评估。另一位阅片者对20例患者的LGE影像进行独立解读，以评估观察者间差异。

　　结果

　　心脏组织学组

　　35例患者中，34例（97%）患者存在LGE。29例（83%）患者存在弥漫性LGE，其中透壁性LGE和心内膜下LGE分别为21（60%）和8（23%）例。2例（6%）患者存在斑片状局灶性（PF）LGE。3例患者信号抑制欠佳（SN）。超声心动图提示LV厚度正常的1例（3%）患者未显示LGE。透壁性和心内膜下LGE与右心室（RV）组织间淀粉样蛋白沉积较多相关。代表性LGE见图A～F。

　　5例LV组织活检的患者中，4例有弥漫性透壁LGE，以及与LGE分布一致的中重度弥漫性淀粉样蛋白沉积；1例患者有PF LGE，以及与LGE分布一致的PF淀粉样蛋白沉积。

　　无心脏组织学组

　　85例患者中，49例患者存在CA超声心动图证据，其中42例（86%）的CMR显示LGE。与无LGE的患者相比，出现LGE患者的LV和RV厚度较大，LVEF较低，并且倾向于症状更重和BNP水平更高。超声心动图未显示心脏受累的36例患者中，17例（47%）的CMR显示LGE。LGE存在与左心室质量指数（LVMI）较高，LV和RV厚度较大，ECG电压和肢体导联电压较低，以及BNP和肌钙蛋白T水平较高相关。

　　讨论

　　结果分析

　　LGE的存在和形式是否意味着不良的临床、形态学、功能和生化标志物水平？

　　研究结果提示，弥漫性LGE代表了晚期CA，SN LGE和PF LGE则反应了早期浸润阶段。由于LGE与NYHA功能分级、LV厚度、LVEF、肌钙蛋白T和BNP水平显著相关，并且上述指标已被证实有预测预后的价值，从而间接证明LGE可能能够预测预后。

　　超声心动图显示LV壁增厚之前，晚期钆强化心脏核磁共振（LGE-CMR）能否早期检出CA？

　　经组织学证实的CA患者中，LGE-CMR检出率高于超声心动图（分别为97%、91%）。此外，未行心脏活检且LV厚度正常的患者中47%呈现LGE，且其临床、ECG和生物标志物表现劣于无LGE患者。这提示，尽管LV厚度正常亦可能存在心脏异常。LGE-CMR可能比形态学评估更早检出CA。

　　LGE对CA的特异性如何，可能取代心脏活检吗？

　　特征性的弥漫性LGE被视为“淀粉样变LGE”，可PF LGE和SN LGE在诊断CA患者中的特异性还存在疑问。

　　局灶性LGE可存在于其他由纤维化或炎症引起的心脏病中，在缺乏其他证据情况下不能视为特异性发现。

　　心肌信号抑制不佳可由技术问题或反转时间（TI）选择不正确所引起。在非选择性人群中，因CA较为罕见，不大可能基于上述发现诊断CA。在已确诊为AL淀粉样变性的患者中寻找早期心脏受累的证据时，PF LGE和SN LGE才有可能发挥临床意义。

　　本研究结果与既往发现的相关性如何？

　　既往研究曾描述了弥漫性心内膜下LGE的特殊“淀粉样变LGE”，同时亦有研究描述了更多变的LGE形式。本研究观察到弥漫性透壁和心内膜下LGE最为常见，但PF LGE亦相当普遍。可能的原因包括：1） 本研究大样本人群使得较少见的LGE检出；2） 既往研究纳入有超声心动图表现的患者，因而可能样本局限于相对晚期的CA患者；3） 技术因素可能造成了上述差异，使得直接比对困难。

　　研究局限

　　CA相当罕见，有意义的预测准确评估需要极大样本量的对照人群，本研究未设立用于评估敏感性和特异性的对照组。

　　其次，研究未对LGE-CMR和超声心动图进行详细比较。

　　第三，仅有部分患者接受了心脏组织学检查，实施心脏活检的决策来自于临床，因而可能产生偏倚。

　　第四，尽管在RV中，尤其是RV增厚的情况下经常观察到LGE，但难以对所有患者进行可靠评估。

　　最后，严重肾功能不全的患者无法应用钆剂。

　　作者简介：

　　冯大力博士，现为明尼亚波利斯大都会心血管研究所心脏MRI中心主任、美国华裔心脏病学会心血管影像主席和美国华裔心脏病学会副主席。临床专长包括心脏全科，特别是心血管影像学：超声心动图、心脏MRI和心脏CT。曾发表50余篇摘要、40余篇全文和6本心脏学专著章节。

　　■小结

　　CA中LGE极为常见，由淀粉样蛋白沉积引起的间质膨胀产生。

　　弥漫性透壁或心内膜下LGE最为常见，但亦可见到SN LGE和PF LGE。相当一部分患者在LV出现形态学增厚之前存在异常LGE，LGE-CMR具有早期检出心脏浸润的潜力。LGE的存在和形式与具有CA预后价值的其他临床和影像学标志物密切相关。

　　本研究已发表于《美国心脏病学会杂志：心血管影像》（J Am Coll Cardiol Img 2010，3：155）。

　　(美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥医院 冯大力 MD, FACC 伊姆兰·赛义德（Imran Syed） MD, FACC 等)