北京大学第一医院老年内科范琰教授报告病例【点击浏览病例总结】

柯元南（北京中日友好医院）：

　　同意左心室附壁血栓引起脑栓塞的诊断。关于治疗，我认为这个病例不一定适合外科治疗，华法林抗凝是能够在一段时间内慢慢消除血栓的。这个病例给我们一个教训是，早期发生心肌梗死特别是在年轻患者中不受重视，缓解后未治疗，很多心肌梗死患者因并发症入院。要重视超声心动检查对于心肌梗死患者的检测价值，在床旁进行超声心动图检查非常重要。

　　刘梅林（北京大学第一医院）：

　　本例患者为神经内科收治病人，行冠状动脉造影检查时我们才接触病人。冠脉造影显示前降支50%左右的狭窄，可见血栓。结合患者超声心动及心电图结果，冠心病心肌梗死诊断明确，关键使患者应采取何种治疗方案，左室附壁血栓如何处理对患者最为有利。患者年轻，冠脉病变不重，如无切除室壁瘤及冠脉搭桥的适应证，手术治疗并不一定优于抗凝治疗。对于此类患者的治疗选择需慎重，应鼓励患者做好二级预防及相关危险因素的控制。

　　沈潞华（首都医科大学附属北京友谊医院）：

　　患者的诊断是心源性脑栓塞。最近，越来越重视脑血管与心脏的关系，心房颤动、心肌梗死、心肌病等很多原因都可以引起心脏血栓脱落到脑部引起脑栓塞。这例患者虽然没有明确的冠心病病史，但是有很多危险因素，抽烟、大量饮酒、188bet在线平台网址 、脂代谢异常。超声诊断结果也提示左心室室壁运动不良，有附壁血栓，符合心肌梗死后的超声影像。血栓脱落是患者脑栓塞的来源。

　　关于治疗，如果患者没有心源性原因，单纯的脑栓塞，现在的溶栓时间窗是3小时以内，rtPA溶栓可以取得比较好的效果。但是本例患者就诊时间晚，不适合溶栓，心脏内大血栓在溶栓后一旦脱落，进入全身血管造成栓塞，是很危险的。外科手术是否可行？需要结合其他情况，如冠状动脉病变的情况、本身心脏结构和功能改变等。有些患者单纯的抗凝治疗还是能取得比较好的效果。因此这例患者还是应该进行抗凝治疗。

　　关于抗凝治疗的选择，目前有很多抗凝药，如华法林、低分子肝素，以及一系列新药，现在临床可以使用的主要还是肝素。在对患者进行抗凝治疗时，要考虑出血问题。脑栓塞很容易出血，应当进行个体化治疗。

　　许玉韵（北京大学第一医院）：

　　这例患者病情比较复杂。患者年轻，有动脉粥样斑块，还有很多危险因素，其心肌梗死的病因能否确定？青年发生的脑梗死，有时可能是先天解剖结构的原因，可能会有先天性畸形等。另外，缺血性脑卒中有没有可能是高凝状态？现有一些有关高凝与基因相关性的检查，可能目前不太普及，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活化受体等，这些检查可以帮助我们了解患者是否存在高凝状态。

　　缺血性卒中患者常并发脑出血，一般24小时到1周内发生率很高，神经科称之为缺血性脑卒中的出血转化，溶栓后出血发生率非常高，一般不用溶栓治疗。但是，对于心脏附壁血栓，不进行溶栓就要进行抗凝治疗。

　　华琦（首都医科大学附属北京宣武医院）：

　　对于这个病例，各位专家都倾向于心源性脑栓塞。但是也要进行鉴别诊断，因为患者同时存在很多危险因素，如吸烟、肥胖、糖脂代谢异常等。

　　另外，对于心源性脑栓塞的病因，除了心房颤动、心肌梗死、扩张型心肌病、机械人工瓣膜、感染性心内膜炎、心房黏液瘤等，还不应该遗漏卵圆孔未闭。我们医院神经科对50岁以下年轻脑梗死患者做食道超声检查发现，先天性卵圆孔未闭的发生率远超我们的想象，发生率大于30%。

　　在治疗方面，同意大家的观点，患者适合抗凝治疗，不适合外科手术。因为即便进行手术取栓治疗，患者的心脏结构不改变，还可能再形成血栓。究竟抗凝治疗在急性期后什么时间开始，则需要心脑更好的对话。