脑梗死伴室壁运动异常、附壁血栓一例

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　　病例摘要

　　男性，38岁，因语言障碍5天入院。5天前无明显诱因出现语言障碍，伴书写错误，不能阅读。

　　既往史

　　体健。吸烟20年，20支/d；饮酒20年，3-4两/d。

　　入院查体

　　体质指数（BMI）27，血压（BP）130/85 mmHg，定向力、记忆力、理解力、计算力正常，有命名性失语。右侧掌颏反射、霍夫曼征（Hoffmans）阳性。外院CT示左侧额颞交界处低密度灶，诊断为脑梗死。

　　入院检查

　　血常规、红细胞沉降率（ESR）、同型半胱氨酸、D-二聚体（D-Dimer）、心肌酶谱、自身抗体、风湿三项等指标均正常。空腹血糖8.3 mmol/L，餐后血糖11.6 mmol/L，糖化血红蛋白7.0 %。甘油三酯（TG）8.02 mmol/L，总胆固醇（TC）8.53 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.39 mmol/L。

　　头颅磁共振成像（MRI，图1）：双侧额叶、左侧岛叶及基底节多发新鲜梗塞灶，左侧基底节区梗塞后出血可能大，右侧额叶及小脑陈旧腔梗。

　　血管超声：左侧颈总动脉斑块形成。

　　经颅多普勒超声（TCD）：椎基底动脉血流减慢。

　　头颅磁共振血管成像（MRA，图2）：右侧颈内动脉虹吸、椎动脉颅内段近基底动脉处变细、轻度狭窄，左侧大脑中动脉M2段额支起始部狭窄。

　　图1 头颅MRI

　　图2 头颅MRA结果

　　入院诊断

　　左侧额颞叶脑梗死，穿支动脉病变可能性大。

　　进一步检查

　　心电图（ECG）：V1-V3导联QS型，V3-V4导联T波倒置，余导联T波低平。动态心电图（Holter）：窦性心律（平均心率71 bpm），偶见室上性早搏、室性早搏。心电图结果（图3）提示患者有陈旧性前壁心肌梗死。

　　图3 心电图检查结果

　　超声心动图（UCG，图4）：左房左室扩大，室间隔基底段增厚，左室前壁、心尖部运动不良，左室射血分数（LVEF）55%。心尖部异常占位，考虑有附壁血栓。二尖瓣、主动脉瓣少量返流。

　　图4：超声心动图

　　心脏MRI（图5）：左室前间隔及前壁心肌变薄，运动减弱，左室心尖部占位。陈旧心肌梗死伴附壁血栓形成。　　            

　　图5：心脏MRI

　　冠状动脉造影：冠状动脉分布均衡型，左主干（LM）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）正常。左前降支（LAD）近段内膜不光滑，可见血栓，狭窄最重约50%。

　　最终诊断

　　双侧额叶、左侧岛叶及基底节脑梗死；右侧额叶及小脑陈旧脑梗死；冠心病陈旧前壁心肌梗死左室附壁血栓；脂代谢异常；2型188bet在线平台网址 。

　　治疗及转归

　　入院后神经科给予营养神经、改善脑循环、调脂、抗血小板等治疗。随着检查的完善，诊断陈旧心肌梗死、左心室血栓后，给予心血管病二级预防治疗，包括阿托伐他汀、倍他乐克、苯那普利等药物治疗。抗凝治疗方面先给予低分子肝素治疗，后续口服华法林，维持INR2.5~3.0。患者拒绝心外科手术取栓治疗。出院半年时随访显示，患者恢复良好，没有再发脑栓塞事件。但由于条件所限，患者未回院行超声心动图复查血栓情况。

　　讨论

　　入院时患者的定性诊断为脑梗死，定位为左侧额颞叶，基础病变认为穿支动脉病变可能性大，基础病因尚不清楚。脑梗死最常见的原因为脑动脉粥样硬化，心源性栓塞、血管炎性病变、高凝状态等也可能引发急性脑血管事件。由于患者既往“体健”，因此入院时没有首先考虑心源性栓塞，认为脑动脉粥样硬化可能性大。

　　入院后了解到患者吸烟、饮酒，并患有2型188bet在线平台网址 和脂代谢异常。进一步检查后最终确定患者为心源性脑梗死。

　　心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的类型，在心房颤动患者中多见。栓子比较大，病情重，易复发，多发生在颈内动脉系统。心房颤动、心肌梗死、扩张型心肌病、机械人工瓣膜、感染性心内膜炎、心房黏液瘤等是心源性脑栓塞的高危因素。心源性脑栓塞的诊断标准主要有3点：①突然起病，局灶性神经功能障碍迅速达峰，这是最主要的区别于其他基础病因的鉴别诊断标准；②脑梗死经CT和MRI检查证实；③有心源性栓子来源。本例患者符合上述诊断标准。

　　2011年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）脑卒中一级预防指南指出，缺血性脑卒中干预的核心是对各种证据充分的危险因素的干预，如高血压、吸烟和被动吸烟、188bet在线平台网址 、心房颤动、无症状性颈动脉狭窄、血脂异常、镰状细胞病、绝经后激素疗法、避孕药、缺乏体力活动和肥胖等。指南强调，对心肌梗死后心电图有ST段抬高的患者和具有广泛节段性室壁运动异常的左室功能障碍的患者，给予华法林治疗（Ⅱa类；A级证据）。

　　这例患者的治疗策略与其他类型脑梗基本原则相同，同时需要注意原发心脏病的治疗，防止再发脑栓塞。由于心源性脑栓塞与脑出血关系密切，心源性脑栓塞90%伴脑栓塞后出血，梗死后血管损伤和血流再灌注是导致出血性脑梗死的重要原因。因此心源性脑栓塞患者的溶栓或抗凝治疗还存在争议。

　　2010年中国脑血管病防治指南推荐，脑栓塞发病4~6 h内，无溶栓禁忌证者可予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓。心源性脑栓塞患者是否行溶栓治疗尚缺乏可靠的临床证据。心源性脑栓塞急性期易发生出血性脑梗死，宜坚持个体化原则慎用抗凝治疗。

　　问题

　　如何早期识别心源性脑栓塞？针对这例患者，早期溶栓治疗是否可行？患者抗凝治疗的时机与疗程？