2月9～12日，第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙在北京召开。北京市垂杨柳医院 李贵华主任在会上就其医院治疗的一例急性前壁心梗病例和大家进行了讨论。　　

　　一、病例

一般资料

　　男，44岁；主诉：突发胸痛7小时；现病史：7小时前患者突发胸痛，位于前胸正中，呈闷痛、紧缩感，放射到后背部，伴左肩、背部酸痛，大汗，恶心呕吐少量为内容物，症状持续来诊。既往史：十二指肠溃疡病史，无消化道出血史，否认高血压、 史。危险因素：吸烟30年，20支/日，家族史：母亲患有 、父亲死于心肌梗死。

　体格检查

　　体温36.6℃，P 58次/分，R：38次/分，血压125/76mmHg.

　　双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

　　心电图：V2-6 ST段弓背向上抬高01.-0.3mv;

　　心梗组合：myo685ng/ml cTNI3.19ng/ml CK-MB 21.2ng/ml

　　血糖肝肾功能正常

诊断

　　冠心病，急性心梗（广泛前壁），心功能Ⅰ级，十二指肠溃疡。

诊治经过

　　抗血小板：阿司匹林、波利维；

　　抗凝低分子肝素

　　调脂阿托伐他汀钙

　　降低心肌耗氧量：康忻

　　拮抗肾素-血管紧张素系统（RAS）：代文

　　扩张冠脉：硝酸酯

　　因症状缓解，未做急诊经皮冠状动脉介入(PCI)再灌注治疗

检查结果

　　发病2周CAG前心电图显示，V1-3是QS形，V4还有R波。择期冠脉造影结果提示，左冠脉似乎没有太大问题，右冠问题不大，但出现了前降支的侧支。

治疗策略选择

　　左乳内动脉(LIMA)桥？PCI或药物保守治疗？

随后治疗

　　择期PCI—在微导管支持下通过导丝，对侧造影证实导丝在真腔。随后用小球囊逐步扩张，结果前降支出来了，使用了硝酸甘油，最后看到一个非常大的前降支。接着再进入支架植入，支架释放后扩张不太满意，后扩张。单纯从影像上看还是一个比较满意的结果，虽然前降支开口似乎还有一点狭窄。

术后次日反应

　　次日17：00患者突然倒地，抽搐、尿失禁，意识丧失，大动脉搏动消失。予胸外按压，开放气道气管插管，并予阿托品，多巴胺肾上腺素等药物。转至CCU，心电监护示逸搏心律，血压测不出。19：10恢复自主呼吸， 给予呼吸机辅助呼吸，应用了多种血管活性药物，当时首先考虑的是亚急性血栓形成，因此，20：00在呼吸机支持急诊下复查冠脉造影。

　　猝死发病后首份心电图显示，没有明确的抬（高）。猝死后化验检查：血气分析良好，次日经治疗，血次分析显示指标获得改善。复查冠脉造影术，挺好，心率很快，前降支还在，没有明确的血栓影。放了一个置入主动脉内球囊反搏(IABP)，放了后又回来。发病后急诊复查造影后心电图，V1-3 ST段是抬高的，心率较快。次日拍了胸片。

　　最后结果：呼吸机辅助7天才脱机；IABP支持12天；期间并发消化道出血、肺部感染肢体抽搐等各种问题，但最终病人活了下来。出院前最后恢复心电图4、5、6的R波显示良好。

二、讨论：

　　1. 治疗

　　治疗策略有无问题？（PCI好？还是搭桥好？还是单纯药物保守治疗？）

　　技术操作有无问题？

　　2．猝死原因

　　支架内亚急性血栓形成？

　　恶性心律失常？

　　肺栓塞？

　　其他问题？

观点一

　　不能根据其主观症状来决定是否是（急性心梗）。因为这位病人是7小时以后到达医院，能否做急诊PCI，尽量要做一个造影。

　　关于猝死原因,因前后几张心电图不是很清楚，至于亚急性血栓形成，现在造影证实了没有足够的证据。实际上在我们术后猝死的病人中，肺栓塞的发病率还是很高的，没有看到这个病人复苏以后的心电图。

观点二

　　7个小时后没有做急诊造影，只凭症状不好判断。做了造影后，倒过来说右边看前降，刚才看左降支是不是堵掉。因为从造影看左边有一块区域缺了（择期冠脉造影---左冠脉），正常血管不会稀稀拉拉的。

　　具体选择什么治疗？当然是选择介入治疗，假如心肌都坏死了，去选择搭桥的话，那等于白做了。所以选择做什么样的治疗，要看心功能的心肌。如果有存活心肌，可以选择介入或搭桥好。但具体选择做什么，得看看大家的说法。

　　另外一个，病人猝死了，前面专家也说过，是不是肺栓塞，因为病人是走了以后，突然间倒下去。但这种肺栓塞这几年是较少的，过去几年确实有，但这位病人除外肺栓塞很难，因为目前你们没有很多资料，个人觉得从股动脉进去，确实存在发生肺栓塞的可能。但是现在没有证据，只能猜了。但左主干突然一闭，刚才从影像上看不是特别像。

李主任解说及疑问

　　当时值班医生处理得欠恰当，应当去做一个急诊造影，甚至记得去开空。

　　如果心肌都坏死了，好像做什么都无效，这里可能有一个问题，既然急性心梗的病人发病12小时内去做急诊PI的还是比较有限的，有一部分就是发病12小时之后的，然后2周或者1个月之后造影确实有观看到闭塞的。对于这部分病人要做吗？是PCI、搭桥还是药物保守治疗？因有一项研究显示，这种治疗获益不大。因此，急性心梗后延迟去治疗，还有没有必要去做？倒底做不做？

解答

　　心肌梗死后血管完全闭了，有一项研究，其研究结果是两者是一样的，但后来很多人对这项研究提出了质疑。其入选人数，包括手术策略的选择，入选病人等存在很多问题。闭塞的病人，打开后不做，两者的预后是一样的，生存率是一样的。但做了后病人的生活质量更好，一些症状更少。但这个研究结果不是临床的主流。更多的研究和更多的专家认为，对于这样的病人还是应该开通他的血管。因为造影后右边的侧支循环非常好，心肌得到了一定的血液供应，但其血液供应是远远不够的。当把前降支的血管都打通了后，对这个病人是非常好的，包括对心功能的改善是非常有利的。因为它的前降支那么大的血管都坏掉了，病人的心功能会很差，心功能不全等概率会非常高。所以，开通还是好的。

　　至于选择搭桥还是冠脉介入呢？从病变本身角度看，单支的闭塞血管并不是很长时间的病变，选择做介入冠脉介入应该还是很难。做搭桥的话，手术不存在问题，小结口也不存在问题，但与支架相比，病人可能更难接受搭桥手术。另外，病人也确实存在问题，需长期考虑的问题，病人存在十二指肠溃疡史，目前也不确定病人是处于活动期还是愈合期。愈合期严则上没有什么问题，活动期若没有明显的活动出血等问题，可以考虑在抗血小板的同时，给予一定处理，以防止十二指肠溃疡加重恶化。

　　猝死最常见的一个原因还是心梗堵塞、心律失常发生的猝死。介入以后发生这样的问题，首先考虑的是不是发生了支架内的血栓形成，但造影没有发现。然后，再考虑是不是心梗、心律失常造成的。

观点四

　　这应该是一个典型的阿-斯综合征。阿-斯综合征后发生猝死，占了90%左右。室颤不用考虑，而肺栓塞可能也不像室颤、严重心律失常来得那么快；病人死亡原因还可能与炎症心律失常有关系。

观点五

　　有很多想法应尽早实施。如肺梗塞，可以做肺CT等去确定。