鉴别病因诊治急性心梗（1）
主诉 患者男，78岁，2011年10月31日因突发持续胸痛2小时就诊。
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病例简介
急诊
主诉 患者男，78岁，2011年10月31日因突发持续胸痛2小时就诊。
现病史 入院前2小时，患者轻微活动后心前区突发剧痛，向双肩、背部放散，伴大汗，症状持续不缓解，且逐渐加重。
查体 呼吸20次/分，血压146/72 mmHg。精神差，双肺底闻及散在湿音，心界扩大，二尖瓣听诊区闻及收缩期高调杂音。
心电图 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL及胸前导联ST段明显压低（图1）。
实验室检查 血红蛋白（HGB）82 g/L，尿蛋白（+），尿素氮（BUN）11.2 mmol/L，肌酐（Cr）183 umol/L。
冠脉造影 右冠状动脉（冠脉）远端100%闭塞；左前降支及回旋支光滑未见斑块。
治疗 患者系首次就诊我院，急诊考虑动脉粥样硬化性心脏病致急性心肌梗死（AMI）可能性大，冠脉造影后予急诊介入治疗。
术后心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显回落，Ⅰ、aVL及胸前导联ST段压低恢复（图2）。
第一次住院
既往史 入院后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂伴重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫血，无高血压、188bet在线平台网址 、血脂异常及心绞痛病史。一年多来间断发热，外院住院期间2次血培养示鹌鸡肠球菌，超声心动图示二尖瓣前叶赘生物并重度反流，诊断为亚急性感染性心内膜炎（IE），外院建议手术治疗遭患者拒绝。
实验室检查 尿红细胞（+++），便潜血弱阳性，B型钠尿肽（BNP）1090 pg/ml，D-二聚体687 ug/L。AMI后72小时心肌酶恢复正常，白蛋白30.9 g/L，球蛋白42.3 g/L。
超声心动图（11月3日） 左心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱入左房侧，深约0.3 cm，前叶瓣尖可见强回声附着，约6.2*5.7 mm，未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚，右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约6.7*6.9 mm（图4）。
诊治经过 结合病史及临床表现，考虑AMI由赘生物脱落栓塞右冠状动脉所致。入院后予以AMI常规治疗、抗感染以及对症治疗后，患者于11月16日好转出院。
第二次入院（出院当日回家上楼再次心前区疼痛伴胸闷）
心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段再次抬高（图3）。
实验室检查 白细胞（WBC）8.11×109/L（11月2日）、17×109/L（11月22日）。血培养（11月22日发热时） 大肠埃希菌。
超声心动图（12月1日） 左室下后壁心肌变薄，前叶左房侧强回声附着，12*7 mm，前叶左室侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声附着，约8*8 mm。
诊治经过 以“急性下壁再梗死”收入院，第4日患者突发寒战、高热、恶心、呕吐，喘憋加重，对症及抗心力衰竭治疗后症状稍缓解，后来喘憋又渐加重、肾功能恶化。12月4日患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡，直接死亡原因为感染诱发多脏器功能衰竭。（张丽丽整理，陈步星教授审校）
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