抗PLA2R抗体与特发性膜性肾病

　　抗M型磷脂酶2受体（PLA2R）抗体于2009年首次被发现是引起特发性膜性肾病的致病抗体，在过去1年间，相关研究又有新进展。

　　PLA2R亦是我国特发性膜性肾病的主要靶抗原 2011年，秦（Qin）等在《美国肾脏病学会杂志》（J Am Soc Nephrol）发表的研究显示，在60例膜性肾病患者中，49例（82%）可检测出抗PLA2R抗体；采用更敏感的检测方法，则在余下11例患者中有10例可检测出低滴度的抗PLA2R抗体，而在其他继发性膜性肾病[如狼疮性肾炎Ⅴ型，乙肝病毒（HBV）相关的膜性肾病，肿瘤相关膜性肾病]中，抗PLA2R抗体的检出率非常低。

　　抗PLA2R抗体滴度可预测利妥昔单抗对膜性肾病的疗效 在《美国肾脏病学会杂志》上发表的另一项研究中，研究者观察了在接受利妥昔单抗治疗前后，35例膜性肾病患者的抗PLA2R自身抗体滴度与蛋白尿的变化。

　　结果为，在治疗前，25例（71%）患者抗PLA2R自身抗体阳性；在利妥昔单抗治疗后12个月后，17例（68%）患者的抗体滴度下降或转阴。在抗体滴度下降或转阴者中，分别有59%（12个月）和88%（24个月）患者的蛋白尿达到完全或部分缓解，而抗体持续阳性者仅0%（12个月）和33%（24个月）获得完全或部分缓解。该研究观察到，抗PLA2R抗体滴度下降早于蛋白尿的减少（图1）；1例患者复发后，其抗PLA2R抗体也再次转阳。

　　特发性膜性肾病的其他可能发病机制

　　部分膜性肾病患儿接受饮食干预或重于免疫抑制治疗 2011年6月，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上发表的一项研究显示，在部分膜性肾病患儿的血清中，可检测出阳离子型牛血清白蛋白抗原及其抗体（IgG1和IgG4亚型，图2）；同时，在肾小球上皮侧的免疫沉积物中，可检出牛血清白蛋白。

　　这提示，血清中带阳离子的牛血清白蛋白与阴离子的基底膜可形成原位免疫复合物；对于部分膜性肾病患儿，特殊的饮食干预可能比免疫抑制治疗更为重要。

　　HLA-DQA1基因与特发性膜性肾病密切相关 英国学者通过全基因组关联研究发现，位于染色体2q24上编码M型磷脂酶A2受体的基因PLA2R1[单核苷酸多态性（SNP） rs4664308，P=8.6×10-29]和染色体6p21的等位基因HLA-DQA1（SNP rs2187668，P=8.0×10-93）与特发性膜性肾病密切相关，携带这两个等位基因纯合子者发生特发性膜性肾病的比值比（OR）高达78.5；其中，具染色体6p21的等位基因HLA-DQA1者更易产生针对PLA2R1的自身抗体。这提示，HLA基因在特发性膜性肾病的发病中也扮演着重要的调节作用。该研究2011年2月发表于《新英格兰医学杂志》。

　　IgA肾病牛津分类的验证研究

　　自IgA肾病牛津分类公布后，其在实际应用中存在的问题引起很多争议，因此在不同种族中对该分类进行大样本的验证评估势在必行。

　　在过去1年间，相继有数项研究进行了这方面的工作。

　　　北美地区验证研究支持了牛津分类的使用价值 2011年8月，《国际肾脏病杂志》（Kidney Int）发表了北美地区的验证研究，其中共纳入了4个中心187例成人或儿童IgA肾病患者。这组患者与进行牛津分类时所用患者有相似的临床、病理和组织学表现，但本组有更多的患者接受了免疫抑制和降压治疗。

　　结果显示，除系膜增殖病变预测价值较弱以外，其他病理指标均有较好的预后预测价值。

　　牛津分类有益于我国IgA肾病的预后评估和治疗决策 一项中国的验证研究显示，节段肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化是终末期肾脏病（ESRD）的独立危险因素；与毛细血管内增生较少的患者相比，增生＞25%者的蛋白尿较多、肾小球滤过率（GFR）降低、血压较高；伴肾小球毛细血管内增生的IgA肾病患者接受免疫抑制治疗获益明显，肾小球系膜细胞增生、肾小管萎缩和间质纤维化是预示不能单纯使用肾素血管紧张素系统阻断剂治疗的独立预测因素。新月体在评估预后和疗效中的意义不大。

　　因此，牛津分类对中国IgA肾病的预后评估和治疗决策有益。论文发表于《美国肾脏病学会临床杂志》（Clin J Am Soc Nephrol）。

　　IgA肾病发病机制研究

　　IgA肾病易感基因的人群分布与流行病学分布相符 2011年3月，《自然遗传学》（Nat Genet）杂志发表的一项研究显示，主要组织相容性复合物（MHC）上的3处独立位点、染色体1q32上CFHR1和CFHR3的1处共同缺失、22q12上的1处位点（共5处位点）可解释4%～7%的IgA肾病的发生，以及个体发病风险最多可高达10倍。多数可避免IgA肾病发生的等位基因却可使自身免疫性和感染性疾病的发生风险增加。IgA肾病易感基因主要存在于亚洲、欧洲人群，非洲人群最少，这与IgA肾病的流行病学分布相一致。

　　激素抵抗FSGS的治疗仍乏突破

　　CSA和MMF对激素抵抗FSGS的疗效无显著差别 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是一组病因不明，临床表现多样，缺乏病因治疗的肾小球疾病。

　　美国国立卫生研究院（NIH）基金资助的一项多中心随机对照研究显示，对于激素抵抗的成人和儿童FSGS，使用霉酚酸酯（MMF）与环孢素A（CSA）治疗12个月无显著差别；停止治疗26周后，两组复发率也无明显差别；在78周观察期间，两组患者死亡或进入ESRD的例数亦无显著差异。该项研究发表于《国际肾脏病杂志》。