2011年对于心脏外科来说，既平凡，又不平凡。

　　在微创手术和介入治疗适应证迅速扩大的时代，心脏外科与内科的交叉与合作越来越深入。新临床指南的问世，更久随访结果的报告，均强调了心血管学科的发展方向，那就是合作与统一。

　　大方向：CABG还是PCI？心脏团队做主

　　SYNTAX试验指引新版指南

　　2011年11 月7 日，3 大杂志（J Am Coll Cardio、Circulation 和Catheter Cardiovasc Interv）同时在线发表了由美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心血管影像与介入学会（SCAI）共同制订的新版经皮冠脉介入治疗（PCI）指南和外科冠脉旁路移植治疗（CABG）指南。

　　时间上配合得如此默契的两部指南，在内容上亦相映成辉。为了实现CABG与PCI应用指征上的统一，内科与外科的部分编委会被整合到一起。同时，SYNTAX试验的随访结果被大量使用，避免了以往因内外两科证据不一，而各执一词的现象。作为首项由内外科医生合作参与的SYNTAX试验，其公平性与科学性超越以往由单一学科组织发起的临床试验。虽然其中诸多仅是亚组间分析比较的结果，其仍为临床工作提供了重要证据，具有重要指导意义。

　　此外，新指南正式引入杂交治疗，该疗法将左乳内动脉搭桥到前降支的优异通畅率和介入治疗的微创相结合，为外科医生提供了更广阔的天空。

　　心脏团队成为主流

　　新版指南着重鼓励临床医生使用SYNTAX评分来评价冠脉病变复杂度，使用STS评分计算围手术期死亡率。同时强调“心脏团队”的概念，即由一名心内科、一名心内介入与一名心外科医生共同组成团队，共同负责对患者进行评估并决定治疗策略。其最终目的是建立一个体系，由内外科医生共同参与组成医疗团队，根据SYNTAX和STS评分来划分指征，制订方案。例如1例SYNTAX<22分、左主干开口病变的低危患者，行PCI也可能获得较好收益。另外，SYNTAX评分在ACUITY试验中亦被证实为非ST段抬高急性冠脉综合征患者1年预后的独立影响因素。

　　杂交技术在冠心病治疗领域应用日渐普遍

　　上述两部新版指南模糊着心脏外科与内科的界限，也推动着外科与内科的合作甚至融合，杂交技术在冠脉领域应用越来越广。埃默里大学医学院的汉克（Halkos）于2011年底在美国胸科学会（ATS）上撰文两篇，分别回顾性比较了杂交（Hybrid）手术与非体外循环冠脉旁路移植术（OPCAB）治疗左主干和多支病变的效果，提示对左主干病变，Hybrid毫不逊于OPCAB；对于多支病变，Hybrid在3年内除再次血管化率高于OPCAB，院内死亡率及中期随访结果都优于OPCAB。

　　新证据：外科再血管化术式和远期疗效

　　体外循环和非体外循环冠脉旁路移植术相关随机对照（RCT）研究不断增多，观察时间不断延长。

　　普斯特（Puskas）等进行的RCT平均长达7.5年，发现OPCAB的血管通畅率、靶血管再血管化率、远期生存率与常规体外循环相当。贾拉勒（Jarral）等的荟萃分析提示，OPCAB能显著降低心功能受损患者的手术死亡率。值得注意的是，另一篇荟萃分析表明，OPCAB术中转为体外循环的患者，其重要脏器损伤发生率和死亡率会大大增加。

　　一项系统回顾结果提示，大隐静脉序贯吻合的中期和远期通畅率要高于“一对一”吻合方式。而PREVENT试验却提出了相反意见，提示序贯吻合组1年通畅率要低于单一吻合组，且5年主要不良心脏事件（MACE）发生率高于单一吻合组。ROOBY试验发现内窥镜取大隐静脉的1年通畅率受到影响（894例），并增加再血管化几率，而北新英格兰地区的多中心试验却未能发现内窥镜取大隐静脉的不良结果（8542例）。

　　严格控制188bet在线平台网址 患者围术期血糖可降低手术并发症、提高远期疗效，指南明确心脏外科监护室血糖控制范围为140~170 mg/dl。拉泽尔（Lazar）的前瞻性临床试验表明，过分控制血糖（90~120 mg/dl）与中度控制（120~180 mg/dl）相比，并不能进一步改善临床疗效，相反升高低血糖发生率。指南建议（CASCADE试验亦表明），在大隐静脉移植术后双联抗血小板治疗患者中，将低密度脂蛋白胆固醇降至100 mg/dl以下可提高远期通畅率，是否须降至70 mg/dl以下尚需进一步研究。

　　新希望：经皮心脏瓣膜置入术

　　经皮主动脉瓣置入术

　　经皮主动脉瓣置入术（TAVI）至今已近10年历史，技术已日渐成熟。2011年公布的英国TAVI注册研究共纳入870例接受了TAVI治疗的高危主动脉瓣狭窄患者，结果显示，30天、1年、2年生存率分别为92.6%、78.6%、73.7%，影响生存的危险因素包括：肾功能不全、冠心病、非股动脉途径；独立危险因素包括射血分数低下（<30%）、中重度主动脉瓣反流及慢性阻塞性肺病。

　　虽然PARTNER试验结果提示，与传统主动脉瓣替换术（AVR）相比，TAVI组30天内全因死亡率和大出血发生率更低，症状改善程度等表现更出色，但较高的瓣膜反流、瓣周漏、大血管并发症、房室传导阻滞发生率，昂贵的价格仍是制约其进一步发展的因素。

　　有意思的是，纽约长老会医院是目前进行TAVI治疗最多的单位，其外科小组亦是PARTNER试验的成员，他们比较了TAVI和AVR在高危患者中的疗效，发现AVR组围术期死亡率稍高（6.5%对3.4%，P=0.07），但1年生存率非常接近（26.8对24.2%，P=0.44）。因此，尚需要更多RCT来证实TAVI的安全性和有效性。

　　经皮二尖瓣成形术

　　2011年，经皮二尖瓣成形术相关Ⅱ期临床试验结果首次发布，初步结果令人鼓舞。EVEREST试验纳入279例二尖瓣重度反流患者，结果显示，经皮治疗组1年有效率为55%，外科手术修补组为73%（P=0.007），但20%的经皮治疗组患者在1年内接受了外科手术。随着器械和技术不断改进，该疗法的临床疗效无疑会不断提高。

　　结构性心脏病的介入治疗为无法耐受传统手术的患者带来了治愈的希望。ACCF和美国胸外科医师学会（STS）主席联手呼吁，为更好地开展结构性心脏病介入治疗，临床医生应以“心脏团队”（包括心内科、介入科、心外科、心衰管理、心脏相关放射科和麻醉科医生，及专科护士、研究协调员、行政管理人员、营养师、康复师和社工）的模式开展工作。

　　新指南：肥厚型心肌病

　　2011年，美国多家学会共同发布了肥厚型心肌病诊疗指南。在新指南中，除影像学诊断（室间隔厚度≥15 mm）外，建议对患者进行基因检测。对于左室流出道有明确梗阻（压差≥50 mmHg）的年轻患者，如存在室间隔异常肥厚，合并须同期处理的心脏疾病（如二尖瓣反流或冠脉病变），首先考虑给予外科手术治疗，即行肥厚肌肉切除、疏通左室流出道。对于引起左室流出道梗阻的二尖瓣及其瓣下结构，亦须一并处理（折叠、瓣膜成形、乳头肌移位、瓣膜替换等）。

　　对于此类疾病，外科手术疗效明确，有经验的单位手术死亡率可<1%，房室传导阻滞发生率约2%，医源性室间隔穿孔发生率<1%，1年、5年、10年生存率分别可达99%、98%、95%。