2011年，心力衰竭（心衰）领域虽无夺人眼球的巨大进步，但一些体现现代观点的前沿进展，包括对新药的评估、新器械应用的探索，及生物标志物的应用评价等，仍会让人获得一些新启示，产生新的思考。

药物治疗：喜忧参半

依普利酮对NYHAⅡ级高危患者有效

　　EMPHASIS-HF试验中对高危人群[即年龄≥75岁、2型 、左室射血分数（LVEF）＜30%、估计肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）和收缩压＜123 mmHg]进行亚组分析，结果提示，与安慰剂组相比，依普利酮组主要复合终点事件发生率均显著降低，并持续至患者出院后6个月。同时，各亚组高钾血症（＞5.5 mmol/L）发生率亦显著升高，但严重高钾血症(＞6.0 mmol/L）、因高血钾而停药或住院，及肾功能恶化发生率未见显著升高，提示在上述高危人群中长期应用依普利酮有益且安全。

伊伐布雷定用于慢性心衰治疗地位确定

　　SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果提示，伊伐布雷定组超声心动图测定的LVESVI（左室收缩末容量指数）平均减少13 ml，而安慰剂组无改变。

　　SHIFT生活质量亚组研究采用堪萨斯州心肌病调查表（KCCQ）对患者进行问卷调查，随访12个月结果表明，伊伐布雷定组较安慰剂组患者生活质量评分和纽约心脏学会（NYHA）分级显著提高，且心血管死亡及再住院率显著降低。

　　上述研究提示，伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。

伊伐布雷定是否可替代β受体阻滞剂？

　　SHIFT试验（2010年）虽表明，伊伐布雷定使主要复合终点事件显著减少18%，但全因死亡率和猝死率均未降低，且在β受体阻滞剂应用较大剂量的亚组人群中，甚至并未减少主要复合终点事件。而各项临床试验（MERIT-HF等）均证实，β受体阻滞剂可显著降低全因死亡率和猝死率，表明伊伐布雷定的疗效尚不能与β受体阻滞剂相提并论。因此，目前伊伐布雷定在心衰标准和优化治疗方案中可成为新增药物，也可在强化治疗中发挥作用，适用于β受体阻滞剂不能应用，或不能达目标剂量或最大耐受剂量，且心率偏快的患者。

决奈达隆不能用于心衰患者

　　大样本研究及随后的亚组分析（ANDROMEDA等）结果提示，决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。对于这一许多人曾寄予厚望的新药，至少在心衰患者中的应用似已走到了尽头。

器械和外科治疗：再添新证

CRT对症状轻微NYHAⅡ级心衰患者有益

　　一项纳入5项临床研究共4317例NYHAⅠ~Ⅱ级心衰患者的荟萃分析发现，在NYHAⅡ级患者中心脏再同步化治疗（CRT）组全因死亡率显著降低19%，在NYHAⅠ级患者中全因死亡率虽未降低，但因心衰住院率降低43%，提示CRT仍可能有益。这与此前发表的2项研究（REVERSE、MADIT-CRT）结果一致。

　　另外，RAFT试验亦是阳性结果，表明CRT可能成为预防心衰进展的一种有效方法。但分析该研究可发现，适用CRT、NYHAⅡ级心衰人群其实很有限，主要是病情严重患者，即LVEF很低（＜20%或至少＜25%）和心室显著非同步化（QRS波达150 ms或伴左束支传导阻滞）的患者。临床上应注意避免扩大适应证范围。

SMART-AV研究着重于减少CRT无反应者

　　PROSPECT研究结果证实，评估中增加机械和电指标并不能提高心衰患者对CRT的反应性。SMART-AV研究结合体表心电图和左心室刺激方法测定电延迟（QLV）值作为心脏非同步性指标，左室收缩末容积（LVESV）改变作为心室重构是否逆转指标。结果表明，QLV是应用CRT后评价心室重构逆转和生活质量改善的强独立指标，测定QLV有助于左室导联电极的适当定位，因而有助于进一步提高CRT的反应率。

外科治疗

　　STICH研究已证实，冠心病伴心衰患者如合并相对性二尖瓣反流病死率将升高。外科心瓣膜矫治术对此类患者是否有效？在进行冠脉旁路移植术（CABG）同时行二尖瓣修补术是否能改善此类患者预后？均尚不清楚。研究结果表明，对于严重左心功能受损伴轻度二尖瓣反流者，CABG可显著改善其预后；对于伴中至重度二尖瓣反流者在CABG同时行二尖瓣修补术，围术期风险呈降低趋势，且病死率降低。

新指南：值得商榷

ACCF/AHA肥厚型心肌病（HCM）指南

　　新指南中心衰相关部分要点如下：心衰是HCM主要临床表现和转归类型之一，另外两种类型为严重室性心律失常（持续性室速、室颤及心脏停搏）和房颤；LVEF低下（＜50%）的心衰患者，应按已颁布的慢性心衰指南进行处理，而对LVEF保存（≥50%）的心衰患者可应用β受体阻滞剂，不耐受者改为维拉帕米，不耐受维拉帕米者可给予地尔硫，对这两种药无反应者可加用丙吡胺。还须应用利尿剂减少和消除液体滞留。

英国NICE慢性心衰管理指南

　　关于诊断，指南认为疑似心衰患者超声检查和脑钠肽/ N末端脑钠肽前体（BNP/NT-proBNP)检测并非必做，应区分情况而定。BNP/NT-proBNP具高度敏感性和中度特异性，而超声检查须视时限决定，诊断评估主要根据心梗病史和BNP/NT-proBNP。

　　关于治疗，指南建议将β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）列为一线药物，醛固酮受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或硝酸盐类和肼苯达嗪合用作为二线药物。

　　笔者以为，这一指南的推荐意见值得商榷。①该指南依据截止于2009年10月的已有文献，并非新近临床研究结果，因而未必能反映近两年最新进展和理念。②NICE各种指南一向最注重成本效益，并非学术，英国人均年医疗卫生开支已逾6000英镑。③英国心脏专科医师数量有限，一般的心衰患者多由全科医师处理，后者恐怕也是NICE指南的主要受众，由此也难免存在局限性和偏颇。

生物标志物应用：值得提倡

荟萃分析支持BNP/NT-proBNP用于指导治疗

　　一项荟萃分析（包括 20项样本量较大、随访时间较长、以全因死亡率为观察终点的随机对照临床试验）结果显示，与通常的临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP对心衰治疗有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低，抗心衰药物（ACEI、β受体阻滞剂等）应用和所达剂量亦较大。但这一观点尚需前瞻性临床研究进一步证实。从实际出发，在评估心衰药物疗效时除通常方法（症状、心功能、心脏超声等）外，增加生物标志物评估是有益的，值得提倡。

门诊NT-proBNP指导的心衰治疗优于常规方法

　　一项研究纳入有左室收缩功能不全和NT-proBNP显著升高的患者，以NT-proBNP≤1000 pg/ml为观察目标，结果表明该组患者临床事件少、药物剂量递增更积极、随访就诊次数多。

BNP对重度主动脉瓣反流和心功能正常的患者有评估预后价值

　　一项研究证实，以130 pg/ml为切点，可鉴别风险较高、早期干预可能受益的患者，BNP亦是预后强独立预测因素。