病例简介

　　患者女，27岁，因“发作性头晕、晕厥8年，胸闷1年余，加重伴胸痛2个月”于2010年7月17日入院。

　　既往史：否认高血压、 、冠心病、高脂血症、肝炎、结核病史；否认外伤、手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：不嗜烟酒。婚育史：G2P0，第一胎自然流产。家族史无特殊。

　　2002年

　　患者无明显诱因出现发作性头晕、视物不清，持续1~2分钟后自行好转，曾有1次意识丧失。

　　2008年

　　冬季出现劳累后胸闷，停止活动数分钟自行缓解，无明显胸痛、心悸。

　　2010年5月

　　患者胸闷加重，伴胸骨后疼痛、左上肢无力，呈持续性，含服硝酸甘油可稍缓解。

　　当地医院查结果：

　　红细胞沉降率（ESR） 24 mm/h；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）；

　　超声心动图（UCG）显示，左心室射血分数（LVEF）60%，左心室稍大，主动脉增宽，主动脉瓣、二尖瓣少许反流；

　　血管超声检查显示，左侧颈总、颈内动脉重度狭窄，颈内动脉远端闭塞，左侧锁骨下动脉狭窄，右侧椎动脉开口处狭窄，右侧颈内动脉虹吸部闭塞，右侧肾动脉狭窄。

　　当地医院诊治：

　　诊断为“大动脉炎”；

　　6月13日开始给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注（剂量不详）1周，后口服醋酸泼尼松 40 mg（qd） 持续3周，此后每周减量5 mg，入我院前口服剂量为30 mg（qd）；

　　复查ESR 11 mm/h。

　　2010年7月

　　近2月患者自觉胸闷、胸痛较前加重，7月17日胸痛剧烈且持续不缓解，含服硝酸甘油症状无明显改善，入我院急诊。

　　我院检查结果：

　　心肌肌钙蛋白I（TnI）0.14 μg/L，肌酸激酶（CK）及CK同工酶MB（CK-MB）（-）；

　　心电图（ECG）显示，窦性心律，心率80 次/分，aVR导联ST段抬高，余导联ST段下斜型压低（图1）。

　　急诊处置：

　　继续给予冠心病二级预防用药及硝酸甘油静脉泵入，症状无明显缓解，遂行急诊冠状动脉造影（CAG），见左主干95%狭窄（图2），因患者基础病变为大动脉炎，未置入支架。收入院。

　　住院检查：

　　心率86次/分；

　　右上肢血压100/50 mmHg，左上肢无脉，血压测量不出；双下肢血压对称，110/70 mmHg；

　　主动脉瓣听诊区可闻及Ⅱ/Ⅵ级舒张期吹风样杂音；

　　UCG显示，左心室增大，二尖瓣前叶轻度脱垂，轻-中度二尖瓣关闭不全，中度主动脉瓣关闭不全，左心室收缩功能减低（双平面40%），左心室限制性舒张功能减低。

　　入院诊治

　　入院诊断：

　　大动脉炎，冠状动脉左主干狭窄，左侧颈总、颈内动脉狭窄，左侧锁骨下动脉狭窄，右侧椎动脉狭窄，右侧颈内动脉虹吸部闭塞，右侧肾动脉狭窄。

　　初步治疗：

　　继续给予冠心病二级预防治疗，吸氧、静脉泵入硝酸甘油。

　　决策

　　患者烦躁不安，不能平卧，血流动力学渐进性不稳定，此时考虑应选择介入治疗联合药物治疗，还是外科冠状动脉旁路移植术（CABG）联合瓣膜置换？若考虑外科手术，应选用动脉桥还是静脉桥？选择直接换瓣还是Bentall术？

　　（本病例由北京协和医院杨明、曾勇、沈珠军、方全提供）

　　内外科联合讨论：对症分析，明辨风险，选择最佳方案

　　内科专家：明确诊断，对症决策

　　依临床表现和辅助检查明确大动脉炎诊断

　　多发性大动脉炎是一种自身免疫性疾病，主要累及脏器主干供血动脉，以上肢为主，本例主要为颈总动脉、锁骨下动脉和冠状动脉左主干狭窄、闭塞，造成脑和心脏严重缺血缺氧。

　　多发性大动脉炎临床特点和表现主要是受累脏器的缺血性表现，患者可能出现反复头晕或晕厥等脑缺血表现，双上肢血压差>30~50 mmHg，ECG、UCG、CT血管造影（CTA）和CAG等检查均符合心肌缺血表现。

　　临床主要依据临床表现和多脏器缺血辅助检查结果确定诊断，单纯冠心病患者没有其他脏器缺血性改变，单纯心脏瓣膜疾病可经超声检查明确诊断，本例诊断和鉴别诊断较为明确。

　　病情不同，策略选择不同

　　冠心病合并轻度瓣膜关闭不全应以经皮冠状动脉介入术（PCI）为主；单纯冠心病合并中度瓣膜关闭不全，若为缺血造成心脏扩大所致，因长期β受体阻滞剂和大剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物应用会缩小心脏，使瓣膜关闭不全有所减轻，可以PCI为主。单纯冠心病合并中度AI，心衰难纠正时，原则上可采用介入换瓣联合支架置入或CABG联合瓣膜置换。冠心病合并风湿性瓣膜病中度以上关闭不全，因大部分患者瓣膜已卷缩、钙化，应首选CABG联合瓣膜置换。

　　本例为多发性大动脉炎导致多脏器受损、缺血，综合考虑应行外科手术，其优势为可一次性解决头部、心脏和左上肢的缺血问题，且费用低、并发症少。

[未完待续，下接《介入还是手术？》(下) ]