编者按：心肌梗死后经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期患者的抗血小板治疗一直以来都是临床上争论的热点问题。抗栓与出血的平衡成为抗血小板治疗的重要考量因素。从以下两个典型病例的解析可见，找到一个适用于所有患者的抗栓治疗方案并不可行，“个体化”成为选择抗血小板治疗方案的关键策略。

　　CABG术后急性心肌梗死患者PCI一例

　　病例报告者：首都医科大学附属北京安贞医院 吴铮

　　病例介绍 患者女性，70岁，10个月前因反复胸痛行冠脉造影显示左前降支（LAD）和右冠状动脉（RCA）慢性闭塞，回旋支（LCX）严重狭窄。行冠状动脉旁路移植术（CABG），分别于LAD和RCA病变处，使用大隐静脉进行CABG治疗。病史：高血压、188bet在线平台网址 、高脂血症。入院前1周再发胸痛，持续1小时，心电图显示有右束支传导阻滞（RBBB）伴前壁导联ST段动态变化。胸痛发作时心电图显示前壁导联ST段压低，同缓解后心电图比较有动态演变。

　　肌钙蛋白I （TnI）最高28.33 ng/ml，超声心动图（UCG）显示下后壁、室间隔和心尖部运动减弱，左室射血分数（LVEF）为50%，左室舒张末期内径（LVEDD）为 56 mm。留院观察期间行冠状动脉CT血管成像（CTA）未见桥血管。

　　初步诊断 冠心病[急性非ST段性抬高心肌梗死（NSTEMI）、CABG术后、心功能Ⅰ级]；高血压3级，极高危组；2型188bet在线平台网址 ；高脂血症。

　　治疗策略 由于该患者高龄、合并疾病多、冠状动脉病变复杂，不宜行介入治疗。因此，首先进行优化药物治疗，效果欠佳的话可尝试行介入治疗。

　　GRACE评分结果显示，患者死亡风险为6%，死亡或发生心肌梗死的风险为21%。药物治疗：阿司匹林300 mg负荷量+300 mg qd；氯吡格雷300 mg负荷量＋75 mg qd；依诺肝素0.6 ml q12 h；强化降脂、降压、降糖、扩冠。患者住院后胸痛发作频繁，加用替罗非班后症状减轻。

　　入院后第5天进行冠状动脉造影（CAG），显示 LAD中段慢性闭塞，LCX严重狭窄，RCA中段慢性闭塞，桥血管近端吻合口闭塞。

　　该患者为严重冠状动脉三支病变，SYNTAX评分55.5分。心电图显示前壁严重缺血，此次仅开通LAD，之后考虑择期干预LCX和RCA。虽然LAD闭塞段不长，但血管迂曲钙化。因此，需要选择强支撑导管，多导丝加强支撑，并选择通过性较好的支架。术中于LAD串联置入2.5×18 mm、2.5×29 mm和2.75×29 mm支架3枚，术后患者未再发作胸痛。

　　CRUSADE评分25分，即出血风险为5.7%，属低危范畴。因此，给予患者以下抗血小板治疗：阿司匹林300 mg qd维持1个月，之后100 mg qd维持终生；氯吡格雷150 mg qd维持1周，之后75 mg qd维持1年或更长时间。

　　病例解析——注重风险评分，谨慎选择治疗方案

　　本患者有188bet在线平台网址 史，病变严重钙化，而且多个长支架串联，属于支架内血栓高危患者。一旦发生支架内血栓，后果严重。而在进行抗血小板治疗时，出血与患者的不良转归密切相关，因此，应当努力减少患者的出血并发症。

　　近年来，随着新型抗栓药物在非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者中的应用，出血并发症的问题进一步引起了人们的关注。一些抗栓药物在疗效与传统药物相似的情况下严重出血的发生率低，一些抗栓作用更强的药物存在严重出血发生率更高的问题。

　　因此，临床医生需在用药前谨慎评估患者的出血风险以指导用药。2011年欧洲心脏病学会（ESC）最新版的NSTE-ACS指南中，建议应用GRACE、CRUSADE评分评估患者的预后及出血风险（Ⅰ/B）。

　　国内开展的调查显示，GRACE评分是医生公认的评估缺血风险较好的工具，通过这项评分可更好地判断NSTE-ACS患者的长期风险，指导药物的选择，达到减少心血管事件发生的最终目标。

　　CRUSADE评分包括入院时的8个指标：性别（女性）、188bet在线平台网址 史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容<36%和肌酐清除率。随着CRUSADE出血评分的升高，患者大出血的发生率增加。这一评分工具为临床医生充分考虑患者抗血小板治疗的安全性和净获益提供了有力的武器。

　　鉴于此，该病例中患者术后进行抗血小板治疗之前，进行了GRACE及CRUSADE评分，判断患者的血栓及出血风险，并据此选择后续的抗血小板治疗方案。

　　心肌梗死PCI术后反复多次亚急性血栓形成一例

　　病例报告者：首都医科大学附属北京安贞医院 杨士伟 周玉杰

　　一位63岁老年男性因ST段抬高心肌梗死（STEMI） 10天入院，当时未予溶栓及急诊PCI。心血管危险因素包括2型188bet在线平台网址 、高血压、高脂血症和吸烟。强化药物治疗基础上仍然频繁发作静息心绞痛和呼吸困难。心绞痛发作时心电图提示V1-V4导联有动态ST-T改变。生命体征正常，双肺底可闻少许湿音。

　　化验结果 TnI：1.17 ng/ml；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.6 mmol/L；空腹血糖：9.64 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）：6.7%；B型钠尿肽（BNP）：1958.5 pg/ml；肌酐：93 μmol/L。心电图检查显示：前壁导联V1-V4 ST段抬高和T波倒置。超声心动图显示：左室扩大，LVEF 53%，节段性室壁运动异常：前壁和间隔运动减低。CAG显示，LAD近中段次全闭塞，左主干（LM）中度狭窄，RCA近段弥漫性病变，远段狭窄85%。

　　诊断 亚急性前壁STEMI；高血压；高脂血症；2型188bet在线平台网址 。

　　治疗 行PCI治疗，于LAD中段置入一枚支架，术后TIMI血流3级，无显著残余狭窄。药物：阿司匹林300 mg/d（负荷剂量300 mg）；氯吡格雷75 mg/d（负荷剂量600 mg）；低分子量肝素60 mg ih q12h；阿托伐他汀40 mg qn（负荷剂量80 mg）。每日服氯吡格雷75 mg，阿司匹林300 mg，替罗非班持续应用36 h。

　　第1次支架血栓形成 结束替罗非班应用后2 h，患者出现严重胸痛，伴心电图前壁导联假性正常改变。CAG显示：LAD支架内血栓形成。置入3.0×21 mm支架一枚，覆盖原支架近端，结果理想。检测二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板聚集率显示对氯吡格雷反应过低，遂将氯吡格雷增加至75 mg bid，同时加用西洛他唑 50 mg bid。替罗非班连续应用3天。

　　第2次支架血栓形成 第二次PCI术后第6天患者再次出现严重胸痛，心电图显示V1-V5导联ST段抬高，急诊CAG结果显示：由于支架内血栓形成致LAD中段完全闭塞。血管内超声（IVUS）结果显示，由于支架回缩导致支架扩张不充分。遂用球囊行反复高压后扩张。ADP诱导血小板聚集率显示对氯吡格雷反应仍过低，患者后续病情恢复平稳，三联抗血小板治疗（阿司匹林300 mg qd，氯吡格雷75 mg bid，西洛他唑100 mg bid）1周后出院。

　　第3次支架血栓形成 6天后患者再次出现胸痛，再次行急诊CAG，显示仍然为支架内血栓形成致LAD中段完全闭塞，外科医生仍拒绝行CABG，再次进行血栓抽吸。此次考虑为支架远段夹层，于LAD远端置入支架，覆盖原支架远端。最后造影结果显示，无残余狭窄及夹层，TIMI血流3级。术后替罗非班持续应用7天，出院时血流动力学稳定，症状平稳。

　　患者之后1年随访期间未再出现症状。

　　病例解析——增加氯吡格雷剂量，预防支架血栓

　　自BASKET-LATE研究之后，虽然大家的注意力都集中在远期支架血栓上，但是，关于支架血栓的报道显示，急性期及亚急性期支架血栓的发生率很高，值得临床医生关注。

　　近期，随着相关研究的发表，血小板反应性低下受到越来越多的临床关注。然而，一方面由于血小板反应性的影响因素众多，另一方面，通过血小板反应性检测筛选应用氯吡格雷的人群目前尚不可行。

　　虽然相关指南推荐，当怀疑患者对抗血小板治疗反应性低下时，可换用新型抗血小板药物或增加氯吡格雷剂量。但是，由于普拉格雷及替格瑞洛等新型抗血小板药物在降低临床终点事件发生率的同时存在高出血风险等局限，且这些药物未在中国上市，因此，临床常用的方法还是增加氯吡格雷的剂量。

　　CURRENT OASIS 7研究将25087例ST段抬高或非ST段抬高、准备早期（24 h以内）进行介入干预的ACS患者随机分组进行不同的氯吡格雷用药方案：双倍剂量组，600 mg负荷剂量之后150 mg/d连续7天，之后75 mg/d长期维持；标准剂量组，300 mg负荷剂量之后75 mg/d长期维持。结果显示，对于PCI亚组患者来说，双倍剂量氯吡格雷较标准剂量氯吡格雷降低心血管事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中等）风险14%（P=0.039）、支架内血栓形成46%（P=0.0001，图）。TIMI主要出血、颅内出血或致死性出血风险两组无差异。

　　正如本病例所证实的，当怀疑患者抗血小板治疗反应性低下导致支架内血栓形成时，需加大氯吡格雷剂量使患者抗血小板水平达到预防支架内血栓的要求水平。