PCI围手术期合并脑卒中——少见但或致灾难性结局

　　经皮冠状动脉介入（PCI）围手术期合并脑卒中是少见并发症，但死亡率高。然而，有关PCI围手术期发生脑卒中的防治尚无统一标准或指南供临床医生借鉴。

　　2002年国外一项研究发现，PCI围手术期的脑卒中发生率为0. 38%，合并脑卒中患者的住院病死率为37. 2%。

　　2009年美国加利福尼亚心血管医疗中心一项对逾70万例患者进行的注册研究显示，2004-2007年间，PCI术后院内脑卒中的发生率虽仅为0.22%；但死亡率却高达30%，而无脑卒中者死亡率仅为1%。

　　2010年泰国一项研究显示，PCI围手术期脑卒中发生率虽然较低，约为0.2%~0.4%，但死亡率却高达30%~50%。

　　2008年国外有学者对72例 PCI 术后患者进行磁共振检查，发现26例（34.7%）有新发无症状性脑梗死灶。研究表明心导管操作可能致主动脉斑块脱落等引起急性脑栓塞，提示PCI围手术期的脑卒中发生率很可能被低估。

目前研究显示PCI围手术期脑卒中患者多数存在易患因素

　　目前研究显示PCI围手术期脑卒中患者多数存在易患因素，临床医生应认真危险因素，识别高危患者，分析抗栓治疗的获益和风险，争取将脑卒中发生率和死亡率降至最低。

　　综合目前研究显示，高龄、女性、低体重、心功能不全、 、有脑卒中病史、术中使用主动脉内球囊反搏、严重冠状动脉病变、PCI治疗不理想的患者，临床医生要注意在术前对上述患者进行高危因素评估，适当调整抗栓药物剂量。

　　2002年国外一项研究发现，年龄较大、左室射血分数较低、合并 、术中使用主动脉内球囊反搏均是合并脑卒中的预测因素。

　　另有研究经多元回归分析显示，脑血管疾病[校正后比值比（OR）=2.20]、高龄（OR=1.17）、ST段抬高急性心肌梗死（OR=3.23）、非ST段抬高急性心肌梗死和不稳定性心绞痛（OR=1.58）、术中主动脉内球囊反搏应用（OR=2.59）、PCI治疗不理想均是脑卒中发生的高危因素。

治疗前需明确……

　　1. 缺血性卒中？出血性卒中？尽快行头颅CT检查。

　　2. 如是缺血性卒中，原位血栓形成？栓塞或全脑灌注下降？

　　3. 如是出血性卒中，蛛网膜下腔出血？脑出血？

　　4. 卒中相关原因是否与凝血机制异常、抗凝过度或介入操作有关？

　　明确上述问题有助于最佳治疗方案的制定。

围手术期合并出血性脑卒中治疗

　　2010年美国心脏学会/美国卒中学会发布的缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）预防指南（指南，下图）认为，对于颅内、蛛网膜下腔和硬膜下出血患者，在其出血急性期，临床医生应停用抗凝和抗血小板药物1~2周，并用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林作用；硫酸鱼精蛋白可用以对抗肝素相关颅内出血，剂量决定于肝素停用时间；颅内出血后重启抗栓治疗取决于动静脉血栓栓塞和再出血风险、以及患者整体状态。

　　有高血栓栓塞风险患者的治疗药物，以华法林为宜，在出血发生后7~10天重启（Ⅱb，B类推荐）。临床医生重新启用抗栓治疗时应慎重，要在充分考虑出血及栓塞风险情况下，小心启用抗栓治疗。指南建议，脑梗死风险相对较小、淀粉样血管病变风险较大、整体神经功能很差的患者，建议接受抗血小板治疗以预防缺血性卒中发生。

　　PCI后并发出血转化性脑卒中的患者，接受抗栓治疗预后与无出血转化者相似。目前医学界尚缺乏对此类患者的治疗证据，对无症状性出血转化者无特殊治疗建议；建议医生应对症状性出血转化患者停用抗栓治疗等致出血的药物治疗，一般于出血转化病情稳定7~10天后给予氯吡格雷抗栓治疗；再发血栓风险相对较大和左主干病变等患者，可于PCI术后3~5天开始接受氯吡格雷治疗。

围手术期合并缺血性脑卒中治疗

　　研究显示，与合并出血性脑卒中相比，合并缺血性脑卒中患者在住院期间的严重心脏不良事件发生率显著较高（25%对 57.1%）。

术前发生如果患者在术前2~4周发生缺血性卒中，通常对后续PCI治疗并无太大影响，双联抗血小板（双抗）治疗可常规应用，但抗凝剂用量应适当减少。医生须对术前2周内发生脑梗死、特别是3~7天之内发病且梗死面积较大者特别警惕，因此时易出现出血性转化；应谨慎评估患者的全身情况、肝肾功能，权衡利弊后再决定PCI时机。

术中发生立即行脑血管造影，明确脑血管闭塞部位和病因。血栓团块所致栓塞可采用动脉内溶栓治疗（溶栓药用量小）；斑块和碎片等其他栓子致病者，可采用抽吸或机械取栓。如脑血管造影不能发现病变，应立即行头颅CT或磁共振成像检查。由于患者在术前通常已接受双抗治疗，加之术中肝素抗凝，一般不宜开展静脉溶栓治疗（溶栓药用量大），以免发生出血性转化或其他脏器大出血。

术后发生对于头颅CT未发现脑出血和明显脑组织肿胀迹象、术中未接受肝素或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂、活化凝血时间正常的患者，医生可在对其严密监护下慎重考虑静脉溶栓治疗。

抗凝治疗缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。一项荟萃分析显示, 抗凝治疗可降低缺血性脑卒中复发率、肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但其获益被症状性颅内出血增加所抵消。接受PCI治疗患者已服用双抗药物，目前不宜继续接受抗凝治疗，以免增加出血风险。

抗血小板治疗在脑卒中抗血小板治疗的分层用药中，合并PCI属于极高危，应给予阿司匹林75~150 mg联合氯吡格雷75 mg/d，同PCI术后抗血小板治疗方案基本一致。2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见中，对于非心源性缺血性卒中的抗栓治疗，不推荐常规应用双抗药物。但对于有急性冠状动脉疾病或近期接受支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。

注重“三高”控制医生应避免患者血压波动过大、收缩压较低，对合并 者严格控制血糖，强化降脂也是重要的预防措施。