血小板绝对值<15 g/L或<10 g/L或较基线值下降>50%与住院期间出血风险及死亡率密切相关，成为影响经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的棘手问题，不仅增加出血发生，更严重的危害是增加围手术期血栓发生，早期识别和正确处理有重要意义。以血小板计数<15 g/L为诊断标准，在当前接受标准治疗的急性冠状动脉综合征住院患者中，血小板减少发生率高达13%。氯吡格雷、普拉格雷、阿司匹林、普通肝素、低分子量肝素、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂等均可诱发血小板减少。氯吡格雷单药治疗诱发血小板减少发生率为0.6%；联合肝素诱导的血小板减少发生率为2%~10%，合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂者则高达2.5%~5.6%。联合应用抗栓药物诱发血小板减少发生率更高。普通肝素诱导的血小板减少发生率为2％～10％，低分子量肝素诱导的血小板减少发生率相对较低。GPIIb/IIIa受体拮抗剂相关血小板减少发生率为0.5％~5％。主动脉内球囊反搏（IABP）也可引起血小板减少，常发生于置入后5~7天，与IABP破坏血小板有关。心血管内置入物等也可引起血小板减少。

发病机理和临床表现

假性和相对性血小板减少

　　临床医生发现PCI围手术期血小板减少时，首先须排除假性血小板减少，以减少误诊、误治。

　　血小板在体外接触抗凝剂，导致全自动血细胞分析仪不能正确识别，显示血小板计数下降和白细胞增多，即假性血小板减少。例如，全血细胞分析常用抗凝剂乙二胺四乙酸可诱导血小板聚集、堆积或被粒细胞吸附。 其他抗凝剂如枸橼酸钠的应用或手工计数可避免该现象发生。

　　相对性血小板减少为各种原因引起的血液稀释，造成单位容积血液的血小板含量降低，血小板绝对值不一定少；不会引起严重临床后果，一般不需要特殊的处理。

　　具体原因主要包括以下几种：① 由于PCI术前为减少造影剂肾病发生，医生在术前24小时内予以患者生理盐水输注，以及在术中和术后24小时内持续生理盐水输注；② PCI术中患者有不同程度失血；③ 术后拔除血管鞘时，部分患者会出现迷走神经反射性低血压及心率减慢等。医生为预防上述反应，常予以患者一定量的液体输注；④ 随着复杂手术比例增加，造影剂用量有所增加。在短期内大量造影剂注入，造成了血小板相对性减少。

肝素诱导血小板减少

　　表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成。发生机制为机体产生抗血小板因子4（PF4）与肝素复合物的抗体，导致血小板过度激活。血小板计数常为中度减少，出血较为少见，主要风险是广泛而严重甚至致死的血栓形成。根据病理机理和表现特征，肝素诱导的血小板减少分为两型。

非免疫介导反应多在患者接触肝素的1～2天内发生，预后好。表现为血小板暂时性、一过性轻微下降，随着肝素的继续应用，血小板计数逐渐上升。

自体免疫反应在患者首次接触肝素后6～14天、或第2次接触后数小时即可发生。主要表现为微小动脉栓塞和出血双重反应；特别是早期广泛全身性血管栓塞，严重时造成急性支架内血栓形成、急性心肌梗死甚至猝死；也有皮肤紫癜、鼻衄、牙龈出血等症状。主要特征为血小板减少和血栓形成。常表现为血小板明显减少（<100×109/L）和严重的动、静脉血栓形成。主要临床检测可发现血小板数量减少和聚集功能降低。实验室检查包括以下3种。

　　HIT抗体检测 LISAs法测定血清中与PF4/肝素复合物结合的肝素诱导血小板减少抗体，检测灵敏性>90%，特异性为50%~90%。

　　PL聚集试验 灵敏性为35%～85%。

　　洗涤PL聚集试验 即肝素诱导的血小板活化和血清素释放反应测定，灵敏性为90%～98%，特异性为80%～97%。

阿司匹林诱导的血小板减少

　　表现为皮肤紫癜、鼻衄、牙龈出血等症状；有些患者还伴有其他过敏性症状和体征。主要的临床检测手段可发现血小板数量减少、聚集功能受到抑制、聚集率降低。阿司匹林诱导血小板减少主要机制有以下两点。

半抗原免疫机制阿司匹林本身不能单独作为抗原引起免疫反应；但可以作为半抗原与血浆中血小板膜蛋白结合后形成抗原，刺激机体生成抗血小板抗体，与结合在血小板膜蛋白上的抗原结合，形成抗原-抗体-血小板复合物，附着于血小板膜上，由此诱发特异性变态反应，攻击和破坏血小板。

阿司匹林对血小板直接毒性作用阿司匹林通过抑制血小板环聚酶，使其发生不可逆的乙酰化，导致血小板数量减少、功能降低。

管理原则

　　• 病情允许时、首先停用致血小板减少药物。

　　•换用其他抗凝药如来匹卢定（IC类建议）、阿加曲班（IC类建议）、磺达肝癸钠（ⅡC类建议）和比伐卢定（ⅡC类建议）。

　　• 尽快清除体内抗体。血浆置换是最有效治疗方法，可去除导致凝血酶敏感素金属蛋白酶（ADAMTS）13活性降低的抗体，同时补充新的ADAMTS 13。

　　• 冷沉淀和新鲜冰冻血浆输注也可应用。

　　• 严禁输入血小板， 避免更强烈的栓塞性反应发生。

　　• 根据病情可适当应用抗过敏药，如糖皮质激素、盐酸异丙嗪、氯雷他定，利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、环孢菌素也可能有效。

　　•有报道称静脉用免疫球蛋白联合地塞米松治疗特发性血小板减少性紫癜有良好疗效。

　　•对症处理，维持血液动力学稳定、保护脏器功能。

GP IIb/IIIa诱导的血小板减少

　　GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作用机制为选择性阻断血小板血栓形成最后通路，发挥强大的抗血小板作用。目前美国食品与药物管理局批准应用的3种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂——阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班——均可引起血小板减少，发生机制尚未完全被阐明。目前认为是机体产生针对GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。

　　有文献报道，在阿昔单抗诱导的血小板减少患者中，检测到人类抗嵌合抗体以及血清IgG、IgM水平增加。GPⅡb/Ⅲa诱导的血小板减少可在接触药物几小时内迅速发生，多在24小时之内，可能与人体内存在天然抗GPⅡb/Ⅲa受体抗体有关。

经验分享

　　笔者采用程序治疗13例须接受PCI治疗的特发性血小板减少患者，获得较好效果。患者在术前均有血小板减少，长期服用升血小板药物。血小板维持在15 g/L或<10 g/L范围，方案如下。

　　1. 首先停用升血小板药物，在停药后7天和15天，分别检测1次血小板计数和凝血4项，如检测指标变化不大或血小板减少不超过20%，可进行下一步处理；如血小板在停药后减少超过20%，则退出程序处理，恢复升血小板药物治疗，必要时输注少量新鲜血小板。

　　2. 加用双联抗血小板（双抗）治疗，在服药后第7天和第15天，再分别检测1次血小板计数和凝血4项。如检测指标变化不大或血小板减少不超过20%。提示患者可以耐受短期双抗治疗；如血小板减少超过20%，则退出程序方案，恢复升血小板治疗。

　　3. 置入裸金属支架或无载体支架，常规双抗，3个月后逐渐停用。根据病情需要，再决定是否恢复患者的升血小板治疗。

　　在笔者治疗的13例患者中，仅2例不能耐受双抗治疗而退出，未接受支架置入治疗。其他11例完成了程序治疗，效果良好。