对比剂与对比剂肾病：发生情况不容忽视

　　当前，介入已成为冠心病治疗的主要方式之一。对比剂是介入操作中最常使用的药物之一，主要用于显示血管和体腔。目前临床常用的对比剂为含碘制剂，主要分为离子型和非离子型两大类，后者有单体和二聚体两种。根据渗透压来分类，对比剂又分为高渗、低渗和等渗三种。非离子型单体对比剂的代表药物为碘帕醇（Iopamidol，即碘必乐）、碘海醇（Iohexol，即Omnipaque，欧乃派克）和碘普胺（Iopromide，即Ultravist，优维显），渗透压为500~700 mOsm/kg。非离子型二聚体对比剂的代表药物为碘曲仑（Iotrolan，即Isovist，伊索显）和碘克沙醇（Iodixanol，即Visipaque，威视派克），渗透压为290 mOsm/kg，与体液等渗。

　　对比剂肾病（CIN）是使用对比剂的最严重并发症之一，已成为医源性急性肾功能衰竭的第三位原因，占医源性急性肾功能衰竭发病原因的11%。CIN是指在使用对比剂48~72小时内出现不能以其他原因解释的急性肾功能损害。一般认为，血清肌酐水平较对比剂使用前绝对升高0.5 mg/dl（44 μmol/L），或相对升高＞25%即可诊断。在CIN病例报道中，80%的患者血清肌酐升高出现在使用对比剂后第一个24 小时内，血清肌酐升高峰值多在第3~5天；75%的患者血清肌酐可在1~3周内恢复；0.15%~12%的患者需要血液透析治疗，其中约13%的患者可能长期依赖血液透析。发生CIN后1年和5年死亡率分别为12.1%和44.6%，均明显高于未发生CIN 的患者（分别为3.7%和14.5%）。CIN发生是多种病理生理机制共同作用的结果，主要集中在肾髓质缺血、缺氧损伤和与对比剂自身理化、免疫特性相关的肾小管上皮细胞直接毒性作用。

　　由解放军总医院陈韵岱教授牵头的一项随机、双盲、对照研究——DIRECT研究观察了肾功能中度损害患者使用低渗造影剂后发生CIN的风险，共入组562例患者（这是目前该领域内的最大型研究），结果显示，低渗对比剂与等渗对比剂组的CIN发生风险无显著差异，且水化是预防CIN的重要措施。

　　188bet在线平台网址 与CIN：风险骤增须重视

　　188bet在线平台网址 患者常出现肾脏合并症，即188bet在线平台网址 肾病（DN），这是导致终末期肾衰竭的重要原因。188bet在线平台网址 发生的最初数年为DN潜伏期，主要表现为肾脏肥大及肾小球滤过率（GFR）升高，此后进展为以微量白蛋白尿为首发临床表现的DN。微量白蛋白尿若得不到积极干预，会逐渐发展为显性蛋白尿，甚至大量蛋白尿，最终导致肾功能衰竭。

　　188bet在线平台网址 合并冠心病患者还可发生动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，血管硬化在晚期188bet在线平台网址 患者中尤为严重。肾动脉粥样硬化逐渐加重，导致动脉瘤形成和双侧肾动脉狭窄，从而造成肾脏进行性损害或缺血性肾脏病，临床表现为进行性肾功能减退，最终发展为终末期肾病。

　　CIN的临床危险因素包括基础肾功能不全，尤其是肾小球滤过率＜60 ml/（min·1.73m²）、188bet在线平台网址 、充血性心力衰竭、使用高渗性对比剂、大剂量使用对比剂、高龄及女性等。188bet在线平台网址 合并冠心病患者存在较多危险因素, 介入诊疗时更容易发生CIN，而普通人群应用对比剂后CIN 发生率通常小于2%。

　　188bet在线平台网址 是CIN的独立危险因素，即使不存在肾脏损害的188bet在线平台网址 患者，CIN 发生风险仍然较高。188bet在线平台网址 患者常发生血黏度较高、血小板聚集异常以及188bet在线平台网址 性肾小球动脉和肾小球硬化等，均可导致肾循环血流量减少和肾脏缺血。

　　Toprak等研究表明，188bet在线平台网址 患者CIN 发生率为20%，非188bet在线平台网址 患者造影后CIN 发生率约为5.5%。病史10 年以上的188bet在线平台网址 患者常合并不同程度的肾功能损害，而肾功能正常与否是影响CIN 发生的重要因素，DN患者CIN发生率高达50%以上。

　　此外，188bet在线平台网址 合并冠心病患者常合并多支血管病变，同样会增加CIN发生风险，这与对比剂用量大以及合并肾动脉硬化有关。

　　降低CIN死亡率：及时停用双胍类药物

　　双胍类药物（如二甲双胍）是治疗2型188bet在线平台网址 的一线药物，长期口服二甲双胍等降糖药物可能导致CIN死亡率升高。事实上，二甲双胍本身无肾毒性，但此类药物会抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，CIN服用后会出现体内乳酸水平明显升高，从而引起严重的乳酸性酸中毒，进而导致CIN 死亡率升高。因此，患者在使用对比剂前应停用双胍类药物，并改服其他降糖药物调控血糖, 在对比剂使用48小时后确诊未发生急性肾功能损害时, 方可重新使用双胍类药物。美国食品药品监督管理局（FDA）推荐在应用对比剂时暂停用二甲双胍2~3天。

　　减轻甚至避免CIN：重在预防

　　CIN并无有效的治疗方法，重在预防，应在使用对比剂前改善患者的全身状况（如纠正低血压、心功能不全和贫血等）、评估患者肾功能、停用肾毒性药物和影响肾脏排泄功能的药物；避免使用离子型对比剂，首选非离子型对比剂，建议选用等渗对比剂；使用对比剂后密切观察肾功能；使用对比剂前后均给予患者水化治疗。

　　小结

　　188bet在线平台网址 患者合并冠心病的比例较高，介入诊疗已成为治疗冠心病的主要手段，CIN作为介入诊疗的主要并发症之一，其在188bet在线平台网址 患者中发病率高、危害大，应引起充分重视。