新指南

　　内外科合作成为主旋律

　　在经导管心血管治疗（TCT）2011会议首日，美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心血管影像与介入学会（ACC/AHA/SCAI）联合颁布了2011版经皮冠脉介入治疗（PCI）指南。本版指南撰写委员会囊括了介入领域专家、曾撰写冠脉旁路移植术（CABG）指南的外科专家，及稳定性心绞痛、急性心梗治疗指南的写作团队，可谓具有迄今最综合、最权威的专家阵容。

　　与前版指南相比，新指南强调内外科医生联合的重要性，建议成立由介入及外科医生组成的“心脏团队（heart team）”对复杂冠脉病变（尤其是左主干病变）患者，在术前进行综合风险评估，权衡实施PCI或CABG的利弊，选用最适宜的血运重建策略（Ⅰa类适应证）。此外，新指南建议对所有多支或左主干病变患者，术前分别使用SYNTAX和STS评分对PCI或CABG风险行客观评估，对患者行危险分层，并将评分结果作为患者血运重建策略选择的重要依据。同时，对于SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI治疗提升为Ⅱa类适应证，成为除CABG外另一合理选择，这也是继2009年ACC/AHA PCI指南将左主干病变由Ⅲ类提升为Ⅱb类适应证后，介入治疗再前进的一大步。

　　历次PCI或STEMI指南对左主干病变合并急性ST段抬高性心梗（STEMI）患者均未作明确推荐。新指南首次明确指出，与CABG相比，PCI能更快速、安全开通罪犯血管，恢复血流，改善生存率，故对左主干TIMI血流小于3级的STEMI患者，PCI是合理治疗策略（Ⅱa类适应证）。（编者注：本报特邀阜外心血管病医院颜红兵教授和北京大学第一医院霍勇教授对新指南作深入解析，详见C6版。）

　　新突破

　　顽固性高血压的介入治疗

　　选择性肾脏交感神经去除术，即运用经皮介入治疗方法将射频导管送入肾动脉，阻断肾动脉周围交感神经，为顽固性高血压治疗带来了新希望。该技术弥补了当前药物疗法的不足，在全球医学界引起广泛关注。由德国汉堡医疗中心完成的一项小规模注册研究（Alster Hypertension Registry）提示，经导管射频消融选择性肾交感神经去除术能使近3/4顽固性高血压患者获益。

　　该研究入选36名顽固性高血压患者，所有患者术前均服用3种以上降压药物收缩压仍高于160 mmHg，超过50%的患者合并188bet在线平台网址 。研究者使用Ardian导管系统选择性射频消融损毁肾交感神经节，术后12个月绝大多数患者（74%）收缩压下降大于10 mmHg，仅9例患者术后血压下降不明显。其中10例患者术后还减少了口服降压药种类或剂量。研究者还将患者按服用降压药是否大于10年分组，发现服药时间较短的患者手术效果可更早显现。研究还发现，患者接受射频消融次数与手术效果相关，消融8次以上效果更佳。患者肾功能指标（如肾小球滤过率水平）术后并未降低，相反部分患者有所增加。

　　随着经导管肾脏交感神经去除术不断成熟和手术安全性不断提升，其治疗范围和适应证有望不断扩大。但目前所有研究只有血压变化这个软终点，而并无心血管事件硬终点。因此尚须更多循证医学证据检验其远期疗效。

　　LEADERS研究

　　生物可吸收支架打破雷帕霉素药物洗脱支架不败金身

　　LEADERS研究4年随访结果提示，生物可吸收聚合物支架（BES）远期疗效优于第一代雷帕霉素药物洗脱支架（SES）。

　　研究简介 该多中心、大型随机对照试验纳入1707例接受PCI的冠心病患者，随机分为两组分别置入BES或SES。随访9个月结果提示，两组初级终点事件（心源性死亡、心梗及靶血管重建）发生率无显著差异（9.2%对10.5%），非劣效性检验提示BES支架不劣于SES。支架内血栓发生率两组间亦无明显差异。

　　然而，4年随访结果为我们带来惊喜，提示BES远期疗效优于SES，在初级终点事件方面(19%对23%，P=0.05），BES几乎取得了具有统计学差异的显著优势，在单个不良事件中，BES组靶血管血运重建率亦有降低趋势。值得注意的是，两组间极晚期支架内血栓发生率(术后1至4年)存在显著差异（<1%对2%，P=0.004)。

　　评述 与SES相比，该研究中应用的BES有两大主要改进：①采用多聚乳酸作为聚合物载体，支架置入体内后，多聚乳酸逐渐分解，6~9个月后聚合物将完全降解成一个裸金属支架；②搭载biolimus药物，该药物是雷帕霉素的类似物，但具有更强的亲脂性，故可直接螯合于多聚乳酸表面。因此，该支架有更佳的通过性，同时能降低极晚期支架内血栓风险。

　　此外，LEADERS研究不同于一般随机对照试验，该研究入选患者合并症较多、病变较复杂，其中39%的患者为非ST段抬高性急性心梗、16%为STEMI、23%存在多支病变、29%为冠脉弥漫病变，药品注册外用法（off-label）介入治疗的比例超过80%。该研究入选人群更接近真实临床情况，因此，研究结果亦更具实用价值。

　　RIFLE STEACS研究

　　桡动脉应成为STEMI直接PCI的首选途径？

　　一项前瞻随机对照研究（RIFLE STEACS）显示，与股动脉途径相比，经桡动脉途径处理急性STEMI患者30天出血、主要不良心脑血管事件（MACCE）和心源性死亡的风险更低。该研究提示，经桡动脉途径在处理STEMI和其他急性冠脉综合征病变时不应再作为股动脉途径的替补，而应为首选途径。

　　研究简介 该研究入选了1001例须行直接PCI的STEMI患者，随机分为经桡动脉途径和经股动脉途径2组，首要终点为出血、MACCE和复合终点事件，又称临床净不良事件（NACE）。

　　随访30天时，与股动脉组相比，桡动脉组总NACE发生率（13.6%对21.0%，P=0.003）及MACCE发生率（7.2%对11.4%，P=0.029）均明显降低。而MACCE的降低主要归因于心源性死亡的降低（5.2%对9.2%，P=0.20）。与之前研究相近，桡动脉组出血发生率亦远低于股动脉组（7.8%对12.2%，P=0.026）。多因素回归显示，桡动脉途径是临床预后改善的独立预测因素。

　　评述 值得注意的是，该研究中桡动脉组心源性死亡风险较股动脉组降低了40%，尽管未达统计学显著性差异，但如此大的降低幅度仍引起了与会学者的广泛讨论。在之前公布的RIVAL研究中，桡动脉途径的优势同样在STEMI患者群中更明显，这可能主要归因于在STEMI这样的高危人群中，出血事件带来的临床问题更严重，而降低出血发生率是桡动脉途径最大的优势所在。RIFLE STEACS研究进一步证明了桡动脉途径在STEMI人群中的明显优势。

　　但对于是否所有医生均应以桡动脉作为STEMI急诊PCI首选途径值得争论。众所周知，桡动脉介入的学习曲线明显长于股动脉介入，既往认为，50例患者可使学习曲线进入平台期，而根据近期几项研究提示，50例远远不够。对于一名对桡动脉途径介入缺乏经验的术者，选择并不是很熟悉的桡动脉途径未必明智。

　　RIFLE STEACS研究的重要意义是向我们传递了一个信息，即经桡动脉途径介入治疗不应仅被当作股动脉途径的替补，而是一项可给患者带来明显益处的重要技术。经桡动脉介入治疗应成为医生从培训阶段就应加强训练的重要内容。在桡动脉途径介入治疗仅有5%的美国，该研究结果的公布可能更具启示意义。