美国心脏学会（AHA）2011年会首场临床研究专场发布了5项研究，3项关于新型口服抗凝药，其他2项涉及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗；本次会议还特设抗凝2011专场，探讨抗凝治疗的新意与争议。可见，抗凝治疗是本届年会不容错过的新闻，我们不妨以新闻要素来诠释。

　　抗凝“新人”（Who）

　　达比加群酯、阿哌沙班和利伐沙班是三种新型口服抗凝药物，经5项随机对照研究（ROCKET-AF、RE-LY、J-ROCKET AF、AVERROES、ARISTOTLE）“历练”，至今已积累全球逾55000例患者资料。3种药物与华法林特性比较见表。

　　三大研究结果揭晓（What）

　　ADOPT研究（随机双盲设计）发现，阿哌沙班治疗30天预防静脉血栓栓塞症（VTE）作用并不优于依诺肝素治疗1~2周，且显著增加出血事件。TRACER研究（多中心、随机双盲设计）发现，与安慰剂相比，Vorapaxar（新型选择性蛋白酶活化受体-1）未显著改善非ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）患者预后，且显著升高严重出血和颅内出血发生率。ATLAS ACS 2-TIMI研究（随机双盲设计）发现，与安慰剂相比，利伐沙班（2.5 mg，bid）用于ACS住院患者，显著降低死亡、心脏病发作和卒中发生率；同时显著升高与冠脉搭桥无关的严重出血和颅内出血发生率，相关致死性出血发生率与安慰剂相当。本专场研究详细结果请登录金宝搏网站登录技巧 查阅。

　　新药何时取代标准治疗？（When）

　　不断涌现的新型抗凝药演绎了“长江后浪推前浪”的故事。就目前证据而言，结局是新型抗凝药“推动”了抗凝治疗进展，抑或“推倒”并取代目前被认为是标准的华法林抗凝模式？一场关于房颤抗凝模式的辩论在AHA会场上演。

　　现在正是抗凝治疗新时代

　　“华法林是个好药！”美国杜克大学马哈菲（Mahaffey）教授直截了当地评论道。华法林已用了50多年，2009年和2011年发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的3项研究发现，接受达比加群酯110 mg（bid）和150 mg（bid）、阿哌沙班（5 mg，bid）、利伐沙班20 mg（qd）治疗者卒中和全身性栓塞、严重出血和全因死亡发生率均低于或等同于接受华法林治疗者。

　　就华法林自身而言，2009年一项荟萃分析显示，在应接受华法林治疗的患者中，实际不到半数接受了治疗。目前研究多采用治疗窗内时间[即口服华法林期间达目标国际标准化比值（INR）的百分比（TTR）]来评价口服抗凝剂疗效。在这一点上，其实华法林做得也不够好。2009年一项荟萃分析显示，在美国抗凝门诊（图），华法林TTR仅为63%；社区情况则更糟，仅为51%。Mahaffey教授认为上述现状正是华法林应用局限性的体现。该药起效慢，作用消除时间较长，治疗个体差异较大，且抗凝作用易受多种食物和药物影响，治疗窗较窄，具有一定出血风险，需要频繁监测凝血功能并及时调整剂量。

　　总之，Mahaffey教授认为新型口服抗凝药改善预后作用更好，显著降低颅内出血发生率、应用方便。所以，“现在”正是抗凝治疗新时代。

　　不，现在还不是时候

　　美国Genesis临床研究所伯西（Bussey）教授反驳道。针对Mahaffey教授所说华法林TTR较低的问题，Bussey教授说，在他所在的诊所中，华法林TTR为70%，仅1/4病例TTR<60%，华法林管理不佳患者的心血管不良事件发生率增加，由此产生了对华法林不利的数据；而良好的华法林管理则可将主要心血管不良事件减少60%~80%。新技术和新手段有助于更好地管理INR，如临床药师参与疾病管理、每日小剂量维生素K口服及自测在线自动化远程监测管理（STOARM2）等。

　　STOARM2的作用模式是先由患者回答系统提问并输入INR值，经系统将后者与INR靶目标值进行比对、评估患者答复后，根据结果将患者分层提交至临床医生，再由医生给出药物剂量调整或重新检测建议，或直接要求患者前往医院就诊。2010年一项55例样本量的研究显示，借助该模式改进华法林管理，使TTR升高22.9%。

　　Bussey教授承认，确如Mahaffey教授所说，新型抗凝药物不需要监测，但这就意味着是优点吗？不，这恰恰意味着医生无法获知患者的依从性、导致出血的血药浓度，无法根据患者的肝肾功能和体质指数予以个体化用量，同时与患者进行交流和进行疾病教育的机会也更少了。

　　美国纽约勒诺克斯山医院安塞尔（Ansell）教授认为华法林不会在未来的抗凝领域消失，抗凝门诊将在新型口服抗凝药时代起到关键性作用，为华法林抗凝治疗提供高品质的剂量管理、患者教育和随访服务。

　　结果将怎样影响未来决策？（How）

　　我们就此采访了北京安贞医院马长生教授。在本届AHA年会上揭晓的3项抗凝研究中，仅ATLAS ACS2-TIMI研究显示出阳性结果，在双联抗血小板药物治疗基础上，利伐沙班还可进一步降低心脑血管事件发生率，颅内出血率有所升高，但致死性颅内出血和致死性大出血与安慰剂对照相比并未显著增加。该研究总体结果好，带给临床医生的思考是接下来如何将此结果转化为临床实践，低危ACS患者是否也需要用该药治疗？

　　房颤抗凝领域革新起自两年前的RE-LY研究（随机对照设计）。随着临床证据的不断积累，将彻底改变现有房颤抗凝模式。目前，上述3种抗凝药在中国尚未获准上市，预计2012年底达比加群酯将获准，2种Ⅹa因子拮抗剂的获准时间将滞后半年。

　　抗凝门诊在中国开展较少，全天候的房颤门诊在安贞医院已开展6年，就诊患者越来越多。在就诊于该院房颤中心的普通老年患者中，华法林服用比例为40%，远远高于临床平均水平，说明抗凝门诊可大幅提升华法林抗凝应用率。即使新型抗凝药在国内应用之后，考虑到费用问题，华法林仍具有很宽广的应用空间，并将在未来很长时间之内无法被替代。国内INR控制水平略保守（1.5~2.5），安贞医院房颤中心仍建议INR维持在2~3之间。

　　关于患者家庭自测INR的效果，已有很多研究涉及。2006年，赫尼根（Heneghan）等发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的一项荟萃分析表明，患者自测INR可显著降低脑卒中和出血事件风险。2010年，马季哈（Matchar）等一项发表于N Engl J Med的随机对照研究结果却为阴性，患者每周自测INR并不能延迟首发卒中、主要出血事件或死亡时间，但自我感觉明显改善。马教授推荐患者可在家检测INR，较为方便，也可到医院就诊测定INR。