Q 1.如何提高利尿剂疗效?

　　南京医科大学第一附属医院黄峻教授：

　　不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐，但证据强度为B级或C级。近期一项临床研究证实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注疗效无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异，而大剂量会引起更多更严重的不良反应。

　　首选袢利尿剂 以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线性关系，使用中等剂量即可（如80~100 mg/d），但如确有需要，也可应用更大剂量；可口服，对于病情重或口服效果差的患者，也可静脉给药。

　　疗效差时如何应对 这是患者本身病情严重、药物使用不当或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量、静脉与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不满意，可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。

　　阜外心血管病医院张健教授：

　　给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察尿量，目标为每小时排尿500 ml；若未排尿要考虑加大剂量；对于仍不排尿且病情较急者考虑加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。

　　重组B型钠尿肽（BNP）的急性效应主要是利钠利尿、减轻心脏负荷、改善症状、降低肺毛细血管楔压，是介于利尿剂与血管扩张剂之间的一种药物，但个人认为其利尿效果更好。此药用于急性心衰抢救效果很好，可考虑用于心衰较重、排尿情况较差的患者。

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院卢永昕教授：

　　选择适宜患者 当患者存在容量负荷过重时适于利尿，例如慢性心衰急性加重患者，本身双脚浮肿，又存在胸水和腹水时。

　　一般静脉给药较合适 先给予安瓿注射，再使用静脉滴注效果较好。若利尿剂无效，可将安瓿剂量加倍，但现在一般不主张很大剂量安瓿一次注射，持续静脉微泵效果较好。

　　保持血压在适宜水平 在使用利尿剂时，一定要看到患者静脉压升高，颈静脉充盈，同时血压保持在合适水平，血压很低时要小心应用或不用，否则易造成循环血量不足。若利尿效果不好可使用小剂量多巴胺与强效利尿剂同时滴注。

　　Q 2.吗啡能使患者获益吗？

　　张健教授：

　　首先给予患者镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使用方法为静脉注射3~5 mg/次，可重复2~3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。

　　卢永昕教授：

　　吗啡可减轻心衰患者焦虑，也具有一定扩血管作用，但并无前瞻性研究支持，而一些回顾性研究显示，患者使用吗啡后负性事件（再住院率等）增加。美国急性失代偿性心衰全国注册研究（ADHERE）数据表明，患者使用吗啡后死亡率升高，但不排除这部分患者可能本身病情较重。

　　因此，临床在急性心衰治疗中应用吗啡还应慎重，用药前主要观察患者神智，当患者神智不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者获益。

　　Q 3.慢性心衰急性加重β受体阻滞剂减量吗？

　　黄峻教授：

　　慢性心衰急性加重患者β受体阻滞剂应用的首相随机对照试验（B-CONVINCED）结果提示我们，此时应注意鉴别此种加重是否与β受体阻滞剂应用相关，如果不相关，则不必减量或停用；对于已经稳定持续应用β受体阻滞剂的急性失代偿性心衰患者，继续应用β受体阻滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并具有良好的安全性和耐受性。

　　Q 4.如何规范应用正性肌力药？

　　黄峻教授：

　　应用血管扩张剂时应监测患者血压，如收缩压显著降低＜100 mmHg，应谨慎补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋地黄类也属正性肌力药物，但正性肌力作用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗，剂量0.4 mg，2~4 h后再给半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低，可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术，并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。

　　张健教授：

　　若考虑外周血管阻力降低为主而致血压难以升高，可考虑应用去甲肾上腺素（实际临床可能选择肾上腺素）。新药左西孟旦有钙离子增敏作用，不增加细胞内钙离子浓度，但提高心肌收缩力，不增加心肌耗氧量，同时扩张外周血管，降低外周阻力。

　　目前西地兰应用较局限，一般用于快速房颤伴射血分数降低的患者，不作为急性心衰用药。一般长期口服地高辛（0.125 mg，每日1次）有益于改善心肌收缩力，减轻交感神经过度兴奋。

　　卢永昕教授：

　　目前急性心衰的治疗中正性肌力药应用最不规范，应在患者存在低灌注低血压、无尿、四肢冰冷时考虑应用，虽无证据显示正性肌力药可降低患者死亡率，但短期应用可挽救患者生命。当发生心源性休克时，要根据血液动力学特点选择药物，在保证足够血容量的前提下，首先升高患者血压，首选多巴胺，血压特别低多巴胺无效时可考虑静脉应用去甲肾上腺素，或考虑与正性肌力药联用，它是抢救心源性休克的主要药物，药物治疗无效时要考虑主动脉球囊反搏（IABP）或左心室辅助装置。

　　Q 5.使用血管扩张剂时要注意哪些问题？

　　黄峻教授：

　　强调早期应用 临床研究和实践经验均表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部音，但收缩压仍稳定在110 mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。

　　优选硝酸酯类 硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰；也可应用奈西立肽、乌拉地尔、酚妥拉明等。

　　血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下降或收缩压＜100 mmHg，宜慎用或不用。

　　张健教授：

　　利尿之后，可使用血管扩张剂减轻心脏前后负荷。指南首推硝酸酯类药物。当患者血流动力学不稳定时就要使用血管扩张剂，一般静脉泵入较好。

　　卢永昕教授：

　　扩血管药可降压，是高血压伴急性心衰者或发生肺水肿时的首选，原则是使用时应使患者血压保持在合适水平，收缩压至少应在90~100 mmHg以上。

　　Q 6.何时选择新型血管活性药物?

　　黄峻教授：

　　或较同类药物有优势 新型血管活性药物指奈西立肽和左西孟旦。前者为血管扩张剂，后者为正性肌力药。这2种药近几年才开始用于急性心衰治疗，国内外指南均将其列为Ⅱa类推荐。国内医生常在同类药未见效时才考虑使用，此做法并无不可，但主要是缺乏了解和使用经验。事实上，它们较同类药还具有一定优势。奈西立肽除扩血管外，兼具利尿利钠和阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用，对心衰发生的病理生理机制具有改善作用。左西孟旦不同于传统正性肌力药，并不增加心肌耗氧量，在同类药物中此作用是独特的，优势也显而易见。

　　降低患者急性期病死率证据仍不足 然而，与同类药一样，这2种药并不能降低患者急性期病死率，尽管有研究认为左西孟旦对降低病死率可能有益，但证据强度仍不够，尚须更多研究支持。

　　（韩莹莹整理，三位受访专家审校）