观点

　　抗栓药物过量是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后出血的重要因素，发生率并不低。合理的用药剂量应根据肌酐清除率、体重、实验室结果如活化凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间及联合用药情况决定。

　　在进一步的循证医学证据公布之前，所有药物洗脱支架（DES）置入患者常规延长服用双重抗血小板治疗，这种做法并不可取。

　　临床常规应用血小板功能监测，指导抗血小板治疗尚为时过早。

　　近半数PCI出血并发症发生于穿刺局部，减少穿刺局部出血是降低PCI术后出血发生率的重要环节。经桡动脉途径PCI和血管闭合装置（VCD）的应用是最近减少血管并发症的最主要两项技术。

　　药物干预策略

　　预防性用药

　　在对高危患者出血并发症预防性干预措施中，控制高血压对减少颅脑出血的作用是明确的，但消化道出血的预防用药策略尚存争议。消化道出血是PCI术后的常见并发症，仅次于穿刺局部出血并发症，危害性更大。

　　质子泵抑制剂（PPI）可有效减少溃疡复发，并可减少和预防阿司匹林继发上消化道出血。PPI与氯吡格雷合用存有疑问。有研究表明，PPI会削弱氯吡格雷的抗血小板作用；回顾性分析提示，两者合用致心血管事件发生率升高。然而，大规模前瞻性临床研究（COGENT）结果表明，氯吡格雷与PPI合用不增加临床事件。2010 年国外指南（ACCF/ACG/AHA噻吩吡啶类药物和PPI合用专家共识）建议，有上消化道出血史、高龄、合用华法林和非类固醇抗炎药、幽门螺杆菌感染的消化道出血高危患者，在接受抗血小板治疗同时口服PPI是可取的。

　　合理抗栓治疗

　　CRUSADE（注册研究）资料分析表明，静脉肝素、低分子量肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）应用剂量不合理的比例分别为38%、17%和65%。

　　出血并发症与上述药物剂量过大相关， 如在接受肝素和GPI正确剂量治疗者中，因出血致输血比例为4.1%，而两者同时过量所致输血比例高达18.5%。

　　静脉肝素仍是目前PCI术中的常规抗凝药物。EPILOG研究（随机双盲设计）发现，与接受标准剂量肝素治疗者相比，接受小剂量肝素治疗者的出血事件发生率明显低于标准剂量组，根据体重调节减少肝素用量和较低的ACT值可有效减少出血事件发生。肝素应用时程是另一个重要问题，术中无血栓、夹层等并发症的择期手术患者，在术后无需继续接受肝素。HAPI研究（随机设计）结果提示，与肝素术后应用12~24小时比较，术后肝素停用安全、局部并发症明显减少。

　　在临床出血事件预测方面，既往研究发现，氯吡咯雷过高反应者在住院期间的TIMI严重出血事件发生率为2.2%，明显高于对照组（0.8%）。从理论上讲，血小板功能监测指导下的个体化用药，有助于实现安全和疗效的最佳平衡，减少长期抗血小板治疗出血并发症，但在GRAVITAS研究（随机设计）结果公布和TRIGGER PCI研究（随机设计）被提前终止后，血小板功能监测的临床意义未获肯定。

　　DES置入术后的双重抗血小板治疗时程目前存有争议。指南建议急性冠状动脉综合征（ACS）和置入DES的患者，在术后1年内服用阿司匹林和氯吡格雷。然而，出于医生对支架内极晚期血栓的担忧，部分DES置入术后患者的双重抗血小板时间超过了1年。这样的作法并无循证医学证据，长期强化抗血小板可能增加出血风险。

　　一项荟萃分析发现，在1年内未发生心血管不良事件的患者，若继续服用双重抗血小板药物，其支架内血栓发生风险没有减小，心血管复合终点事件风险呈增加趋势。欧洲心脏病学会2011大会公布的PRODIGY研究（随机设计）2年随访结果发现，短期双重抗血小板治疗组（氯吡格雷仅服用6个月）和延长治疗组（氯吡格雷应用2年）的全因死亡率、心肌梗死和脑血管意外复合终点事件发生率没有差异，延长治疗组的出血事件和输血率明显升高。

　　新型抗栓药物

　　直接凝血酶抑制剂比伐卢定是目前用于PCI术的最有前途抗栓用药之一。

　　ACUITY PCI研究（随机设计）对7789例中高危ACS患者的30天随访结果提示，与接受肝素联合GPI、比伐卢定联合GPI治疗者相比，单用比伐卢定患者的重度出血事件、局部血管并发症、需要输血、总体临床事件发生率明显较低。HORISIZON-AMI 研究（随机设计）对接受急诊PCI的ST段提高心肌梗死患者（STIMI）2年随访结果显示，比伐卢定具有长期优势，安全性和有效性明显优于肝素联合GPI治疗；比伐卢定可减少36%的非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关严重出血事件、再次心肌梗死、心源性和全因死亡率，两组临床事件的结果差异或与两组出血发生率不同有关，提示出血并发症对临床预后具有重要影响。

　　Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠对接触性血栓的作用不及比伐卢定和肝素，既往研究（OASIS 5和OASIS 6）显示其安全有效。OASIS 5研究发现，在NSTE-ACS患者中，与接受依诺肝素治疗者相比，接受磺达肝癸钠治疗者的9天内大出血风险减小了48%，出血率下降可转化为长期死亡率下降， 经治者的30天主要终点事件发生率下降了17%，6个月时结果与之类似。OASIS 6研究发现，在STEMI 患者中，与接受肝素和安慰剂者相比，接受磺达肝癸钠治疗患者的30天内死亡及心肌再梗死率明显下降，大出血事件有减少趋势。

　　操作技术及设备

　　血管闭合装置(图1、2)

　　近年来研究倾向于认为VCD可减少局部并发症发生，如减少血管并发症和术后住院天数。一项纳入12937例患者的注册研究发现，在接受冠状动脉造影和PCI患者中，VCD的应用可使血管并发症发生率分别降低58%和42%。另一项对ACUITY研究（随机设计）中11621例患者的分析结果提示，与常规压迫比较，VCD可使血管并发症发生风险显著减小22%。

　　经桡动脉途径介入治疗

　　结合患者的临床和病变情况制定的合理再血管化方案，对避免出血并发症十分重要。对于出血高危患者，单纯球囊扩张、置入金属裸支架或涂层可降解支架可被采用，针对血栓高危的技术策略（如长支架和分叉病变双支架技术等）应避免采用；不完全血管化和分期手术、甚至改行外科搭桥手术可供考虑，以避免长期的双重抗血小板治疗。

　　桡动脉血流量较小，易于压迫止血，无重要血管神经伴行，位置表浅，鞘管可在术后被立即拔除。注册和随机对照研究均已证明，经桡动脉介入治疗可明显减少局部并发症发生。

　　一项对2004-2007年美国国家心血管注册研究中、593094例患者的分析结果显示，桡动脉和股动脉穿刺组的出血并发症分别为0.79%和1.83%（比值比为0.42），经桡动脉介入治疗的优势在年龄75岁以下、女性和ACS患者中尤为明显。RIVAL研究（随机设计）30天随访结果显示，桡动脉穿刺组的局部并发症发生率明显低于股动脉穿刺组，但两组临床终点事件发生率无差异。

　　由于部分患者血管解剖异常或出于特殊PCI治疗需要，经桡动脉途径不能完全代替经股动脉途径。因此，提高股动脉穿刺技术、合理应用影像引导、选用小直径鞘管并缩短鞘管留置时间十分重要。