话题1：血小板功能检测，地位何在？

　　正方牛杰教授观点

　　定期、常规检测

　　“血小板反应多样性的确存在，对它的了解过程是‘一条通往柳暗花明之村的曲径’，建议常规、定期开展血小板功能检测。”

　　反方刘健教授观点

　　价值有限、不应推广

　　“目前血小板功能检测标准方法乏善可陈，各种检测方法学之间差异性较大，不建议被普及推广；对于特殊高危人群，医生可酌情行个体化检测。”

　　北京大学第三医院牛杰教授称，约有4%~30%的氯吡格雷应用未达到应有效果，服用氯吡格雷患者仍会发生心血管病事件。

　　多种因素与上述现象相关，CYP2C19基因多态性是血小板反应多样性的原因之一。

　　既往的研究发现，存在CYP2C19基因变异的急性冠状动脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者心血管事件发生增加，血小板功能测定可有效预测上述患者预后。

　　目前，可用于临床血小板功能检测的筛查方法包括光学比浊法测定血小板聚集（LTA）和血栓弹力图等。

　　关于氯吡格雷的抵抗性问题，北京大学人民医院刘健教授与牛杰教授不约而同地引用了同样的证据，二位教授均承认该现象的存在。然而，刘健教授质疑了遗传变异因素与临床结局之间的关系，认为血小板聚集抑制率或CYP2C19基因型检测结果，不能完全预测患者预后，预后影响因素还有很多，如治疗依从性下降或过早停药、药物之间的相互作用以及共患疾病等。

　　LTA可暂被视为现行血小板功能检测方法的“金标准”，但该方法于1962年建立，检测结果可重复性差、血液标本须预处理、耗时较长，而其他新型床旁血小板功能检测手段尚处于方法学建立阶段。

　　话题2：氯吡格雷与PPI能合用吗？

　　正方张永珍教授观点

　　两者相互作用被夸大

　　“氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）的相互作用被过度解读和过分强调，新型抗血小板药物和新指南或将终结这场争论。”

　　反方鄢华教授观点

　　两者合用的致栓风险，我们“赌不起”

　　“两药合用存在‘相当’的风险，不可轻视。”

　　据北京大学第三医院张永珍教授介绍，2011年一项研究显示，83%的既往实验室研究发现，与氯吡格雷单药应用相比，氯吡格雷与PPI的联用，降低了氯吡格雷的抗血小板活性；但临床研究并无两药合用将导致心血管事件发生增加的强有力证据。

　　张教授建议，存在多个消化道出血危险因素、早期应激反应严重患者可两药联用，但最好不用奥美拉唑（ESC指南观点）。

　　武汉亚洲心脏病医院鄢华教授列举了美国食品与药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）的权威信息，表明氯吡格雷和PPI合用存在风险。

　　药代动力学和药效学作用研究证实了PPI（特别是奥美拉唑）影响氯吡格雷对血小板的抑制效果；多项流行病学研究证实两药合用增加临床不良事件发生。对于高危患者和支架置入后患者，两药合用若致氯吡格雷抗血小板聚集作用下降，一旦诱发血栓事件，则后果十分严重。

　　目前缺乏不可辩驳的大型随机对照研究证实两药合用的安全性。

　　话题3：减少晚期血栓：BMS优，还是DES好？

　　正方谭宁教授观点

　　DES晚期血栓发生率较高

　　“药物洗脱支架（DES）的血栓发生率较高。指南推荐双联抗血栓治疗时间应为1～3年，DES治疗时程至少应达1年。临床研究证实，裸金属支架（BMS）治疗3个月后的血栓发生率较低，DES治疗1年后，若双联抗血小板治疗终止，则血栓发生率增加。”

　　反方张福春教授观点

　　DES晚期血栓发生率与BMS基本相当

　　“DES未增加血栓形成。第二代DES优于第一代DES，有减少血栓形成的趋势。在国外一项针对心肌梗死患者的研究中，DES明显减少了约2/3的血栓形成。”

　　广东省心血管病研究所 谭宁教授指出，临床研究显示，DES的血栓总发生率为2.5%，支架内晚期血栓发生率也较高，约为0.9%。在BASKET-LATE研究（随机对照设计）中，双联抗血小板药物在介入术后6个月被停用。该研究随访1年结果显示，DES组的心源性死亡或心肌梗死发生率高于BMS组，提示DES组存在晚期血栓现象。

　　《美国心脏病学会杂志》一项使用可吸收涂层支架的荟萃分析显示，DES在降低晚期血栓风险方面并未表现优势。DES晚期血栓形成机制为内皮化延迟、晚期贴壁不良、新生内膜粥样硬化；BMS晚期血栓形成机制则为新生内膜粥样硬化和上下游病变。研究显示，在DES置入患者中，13%支架在术后3～6个月内皮化；而BMS在术后3～6个月均有内皮全覆盖；71%的DES在术后2年新生内膜粥样硬化。

　　北京大学第三医院张福春教授指出， 《新英格兰医学杂志》一项急性心梗研究显示，DES与BMS的晚期血栓发生率无显著差异，且DES血栓发生率有减小趋势。

　　BASKET -PROVE研究（前瞻性多中心设计）表明，DES反而将减少血栓形成。因此，临床实践中DES应用是不增加血栓形成的。EAMINATION研究（随机对照设计）是一项针对第二代DES和BMS头对头的急性心肌梗死大样本研究。该研究共纳入1498例患者，1年随访研究结果显示，DES组的血运重建有明显优越性，血栓形成发生率仅为0.5%，明显低于BMS组（1.9%），表明DES可明显减少血栓形成。

　　■专家点评

　　海军总医院 高连如教授

　　经皮冠状动脉介入治疗中的一个问题是支架内晚期血栓的形成。DES技术的改进是血栓形成率下降的重要因素。

　　山西省心血管疾病医院 李保教授

　　DES和BMS的早期血栓发生率无差异，但晚期、特别是1年后的极晚期血栓，两者确实存在差异。

　　中国医科大学附属第一医院 贾大林教授

　　支架内血栓形成主要归咎于两个因素，即抗栓药物和DES技术。 EXAMINATION 研究证实，DES和BMS的临床晚期血栓发生风险相当，主要还是在于抗血小板治疗。