减小辐射危害

　　遵循最小有效剂量原则、合理选择扫描参数与程序

　　大自然中存在天然本底辐射，无可避免，人类每年接受宇宙射线的辐射剂量大约为3 mSv，来自医疗检查过程中的辐射量只占人们日常生活中受辐射量的1/6。

　　随着影像技术水平的提高，近年来人类接受医疗辐射机会明显增加，半数来自CT检查。

　　电离辐射在人体组织内释放能量，导致细胞损伤。大剂量照射会导致细胞立即死亡，而小剂量照射可导致细胞变异、甚至大大增加癌变可能。

　　研究表明，冠状动脉CT血管造影（CCTA）检查对不同人群造成的潜在癌症风险存在很大差异，对年轻女性危害最大，乳腺是最易被影响部位。

　　不同机型CCTA的辐射剂量有所差异。64排CCTA检查需要选择很小的层厚采集数据，其辐射剂量必然大于常规扫描；而在心电门控自动调节情况下，与64排CT相比，双源CT的辐射剂量可减小一半。

　　高端CT在提高图像质量及降低辐射剂量方面有了很大进步（表），更新设备也是保障检查效能及减小辐射剂量的很好办法。

　　临床和影像学医师应充分意识到辐射的危害性，遵循最小有效剂量原则，根据患者年龄和临床病情，选择合理的扫描参数，并优化所有扫描程序。在满足临床诊断要求的前提下，允许图像中存在一定的噪声，并做好对患者的防护工作。

　　先进技术助力辐射剂量控制

　　前瞻性心电图触发轴扫 目前CCTA扫描方式常为回顾性心电图门控技术扫描，即在所有心动时相内连续扫描，辐射剂量较高。前瞻性心电图门控技术由心电图信号在预定心电时相触发X线脉冲，曝光时间明显缩短，辐射剂量大幅减小（图1），并且两种扫描方式对冠状动脉狭窄检出效果高度一致，是当前减小辐射的最有效方法；但该技术对患者的心率及屏气要求较高，存在可能的造影失败风险，须由医生在扫描前充分了解患者病情后再行选择。

　　心电图调制管电流曝光 管电流值与辐射剂量成正比。心电图调制管电流技术可在预选心电时相范围内采用高毫安输出，获得三维重建所需低噪声图像，而在其他心动周期采用相对较低的毫安输出，虽然图像噪声较高，但可满足一般形态学观察需求，可大幅减小辐射剂量。

　　减低管电压 X线辐射剂量和管电压平方成反比。采用低电压（100 kV）进行的CCTA检查可明显减小正常、略胖体型患者所接受的辐射剂量，并 不影响图像质量。但管电压的降低会使射线穿透力减弱，导致可被人体吸收的射线比例增加，须谨慎采用。

　　前置滤线器 可过滤X线以精确限定扫描范围。根据受检者体质指数和心脏大小等选择的滤过器，既可增强靶器官部位的信号，又可减少X线散射，显著提高X线有效利用率，还可明显提高图像质量。

　　智能螺距 螺距与辐射剂量成反比。CCTA螺旋扫描模式的辐射剂量较高，主要因为需要非常小的螺距来保证数据采集的连续性，以便重建出心动周期中每个时相的图像。双源CT通过独特的螺距自动匹配技术，可根据患者心率自动调整扫描螺距，相应减少了曝光时间。

　　防控对比剂肾病

　　第三位医源性肾损原因、发病机制不明、增加死亡率

　　对比剂肾病（CIN）诊断标准为无其他病因，血管内使用对比剂3天内肌酐水平上升44.2 mmol/L、或较基础肌酐水平增加25%。对比剂引起急性肾功能损害时，肌酐水平在24~48小时内上升，3~5天达到高峰，即使肾功能可恢复正常，也至少需要7~10天。

　　普通人群的CIN发生率为1%~6%，已知肾功能减退者在接受对比剂后的CIN发生率显著升高。动脉造影术所致CIN风险是经静脉注射对比剂的2.2倍，其中7%的CIN患者进展为不可逆性肾功能衰竭。

　　已有肾功能衰竭为CIN发生发展的最重要原因。其中，188bet在线平台网址 肾病为首要危险因素，肌酐水平高于1.5 mg/dl位居其次。其他危险因素包括肾毒性药物（如非类固醇类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、氨基糖苷类、氨磺胺类、两性霉素B等）的应用、对比剂使用不当（如选择高渗性对比剂、对比剂单次用量过大、72小时内反复使用）、年龄超过70岁、有效血容量减少、脱水、充血性心力衰竭及多发性骨髓瘤等。

　　目前CIN发病机制尚不明确，对其病理生理学的研究主要集中在对比剂对肾脏的直接毒性作用、肾脏缺血缺氧损伤机制（图2）。

　　欧洲泌尿放射学会（ESUR）指南建议，188bet在线平台网址 、痛风、高血压及近期服用肾毒性药物者，应至少在受检前7天被监测血清肌酐水平。由于影响血清肌酐水平的因素众多（如年龄、性别、肌肉含量等），有学者提出肾小球滤过率可客观反映肾功能情况，或可替代血清肌酐水平成为理想的肾功能检测指标。

　　慎重选择对比剂、限制对比剂用量、合理选择预防药物以预防对比剂肾病

　　至今没有任何一种药物或治疗方案能够完全预防CIN的发生，但临床医生可尽量采取合理预防方法，以减小CIN发生风险。

　　对比剂种类及用量选择 目前常用的4种碘对比剂包括高渗离子型、低渗离子型、低渗非离子型和等渗非离子型。既往回顾性研究显示，存在CIN危险因素的患者最好接受等渗性对比剂。非离子型对比剂不干扰人体电解质平衡，在溶液中蛋白结合率低，增强了组织对比剂耐受性。

　　对比剂的用量与CIN的发生密切相关。国际对比剂肾病联合工作组建议采用可满足诊断和介入治疗所需最小对比剂剂量。最新研究提出采用对比剂用量与预测肾小球滤过率比值来预测CIN发生风险，当这一比值低于1.42时，CIN发生风险较小。

　　水化 指经静脉输注生理盐水以预防或改善，该治疗方法廉价、安全、有效，已被广泛应用，对已有肾功能损害患者也有较好效果。

　　经静脉输注效果明显优于口服补液，对比剂使用前的水化防治效果又优于对比剂使用后。有学者建议在对比剂应用前至少6小时，生理盐水或碳酸氢钠应连续经静脉输注12~24小时[1ml/（kg·h）]。

　　NAC N-乙酰半胱氨酸（NAC）通过清除自由基和形成活性含巯基化合物的方式，起到预防CIN的作用。NAC口服和静脉给药均有良好效果，静脉给药可在短时间内迅速起效。对于充血性心力衰竭而须限制补液的患者，建议在接受对比剂前12~24小时口服药物。

　　茶碱 作为一种非选择性腺苷A1 和A2受体阻断剂，茶碱的保护机制体现在对比剂应用后，可阻止肾小球滤过率的降低。最大推荐使用剂量为200 mg bid，在对比剂使用前24小时和使用后48小时连续服用。

　　其他 内皮素血管拮抗剂可预防CIN发生。L-精氨酸可产生内源性血管舒张因子，拮抗对比剂对肾脏的血流动力学影响。血液透析可有效清除对比剂，其CIN防治效果得到认可。

　　作者：安徽医科大学第一附属医院 王乐 汪洁 刘斌