杨平珍教授在做报告

　　8月5日，在北京新云南皇冠假日酒店召开的的“第九届中国心房颤动论坛（CAFS 2011）”会议中，广东省人民医院杨平珍教授做了《心脏压塞的识别和处理》的报告，在此金宝搏网站登录技巧 对其演讲精华内容进行了整理，与读者分享。

　　心脏穿孔可致心脏压塞，导致心脏穿孔的常见原因有放置冠状静脉窦电极不当、心脏内暴力操作导管、房间隔穿刺、消融时焦痂粘连和爆裂伤或者长鞘的应用不当。常见破孔部位有冠状静脉窦、右心耳、左心耳和心房顶、主动脉根部等。

　　其中，房间隔穿刺可导致右心房、冠状静脉窦和左心房、主动脉根部等部位穿孔。其操作原因可能是没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针穿破右心房。杨教授指出了房间隔穿刺导致穿孔的避免方法：撤出穿刺针，经导丝将鞘送至上腔静脉，重新穿刺。导致穿孔的原因可能为穿刺方向错误或者穿刺针进入左心房，但鞘管通过房间隔困难而用力进针太深。

　　为避免以上原因导致的穿孔，可有以下几种处理方法：1、更换穿刺点至阻力小的真正卵圆窝；2、保证穿刺针与鞘管之间匹配好；3、鞘管通过房间隔时保留穿刺针或用导丝引导。

　　心脏压塞按发病时间可分为急性心脏压塞和迟发性心脏压塞，杨教授重点阐述了急性心脏压塞的临床表现和处理方法。

　　急性心脏压塞

　　急性心脏压塞临床表现为患者烦躁、胸痛、淡漠、面色苍白、冒冷汗，意识模糊或丧失，血压低、奇脉心率先慢后快再慢、心音遥远和心跳呼吸骤停等。X线显示心影搏动消失、半环状透光带和心影的增大或不大。超声显示心包积液、右侧房室舒张受限和下腔静脉扩张。发病特点为起病急、积液量偏少。符合以上临床特征者多为心脏压塞，少数有迷走反射可能，静脉应用阿托品1—2mg后症状消失者是迷走反射引起。临床初步诊断应参考临床表现和排除迷走反射（静脉应用阿托品和多巴胺不缓解）引起患者的一系列症状，辅以x线影像/心脏超声诊断可确诊。

　　急性心脏压塞的处理：1、怀疑心脏压塞，血流动力学尚稳定者，可先行超声检查；2、血流动力学不稳定者应立即行心包穿刺。杨教授特别强调此时医生切忌犹豫等待，不能等待超声诊断以致延误时机；3、与慢性心包积液发生的心脏压塞不同，介入治疗时发生的心脏压塞积液量较少，需持续的心包引流；4、X线透视和造影剂指示下心包穿刺引流术是快速、可靠的；5、多数患者一次引流便可完全缓解，并可继续完成治疗；6、此外，还要注意应用中和肝素药物。

　　为避免治疗延误和错误，患者在心脏介入治疗过程中或治疗后出现意识模糊、血压降低和心率慢等，医生应首先想到心脏压塞。如未能及时、果断处理急性心脏压塞，高压力或心脏不易闭合部位破裂，心脏压塞速度快、症状重，患者会迅速出现呼吸心跳停止。如未能进行有效的心包穿刺引流，可导致血块形成，引流管堵塞。杨教授建议，在有条件的医院，情况紧急的出血量偏大者可在手术室引流观察，以免错过手术时机！对于穿孔较大、穿孔部位不易闭合者，应注意在开胸之前的准备过程中应保证持续有效的引流。

　　急性心脏压塞导致死亡原因多为开胸修补手术决断太晚，导管室和外科手术室相距太远。

　　急性心脏压塞手术修补指征为：1、穿刺或引流困难；2、穿刺引流通畅，但仍“出血不止”；3、短时间内心包引流量较大（难以量化），需要反复抽吸心包积血才能保持血流动力学稳定者，出血抽不尽；4、判定穿孔部位在左室，冠状静脉窦或消融造成的穿孔，术前保证持续通畅引流（紧急病人可在导管室开胸）适当自体血回输，回输心包内的血液量不可超过1000ML。

　　迟发性心脏压塞

　　迟发性心脏压塞临床表现与慢性心脏压塞或缩窄性心包炎相类似，有面色苍白、气短多汗及血压降低等，可表现为心跳呼吸骤停。部分患者早期表现是心率突然降低。处理要及时心包穿刺引流以缓解症状，必要时外科修补。

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