急性心肌梗死诊治指南

　　典型心肌梗死心电图改变包括坏死型Q波、QS波，损伤型ST段抬高及缺血型T波倒置。

　　有Q波的急性心肌梗死心电图演变过程可分为超急性期、急性期、衍变期及慢性稳定期陈旧性心肌梗死（图1）。

　　指南解读

　　2001年，中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会、《中国循环杂志》编辑委员会参照国际心血管学会相关标准，制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南，将急性心肌梗死分为ST段抬高和非ST段抬高两类。

　　指南规定，急诊医生对疑似急性心肌梗死患者应争取10分钟内完成18导联心电图（图2）描记，并在10分钟内完成初始评价。

　　18导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键。

　　图2 18导联心电图胸导联具体位置]

　　V1：胸骨右缘第四肋间，V2：胸骨左缘第四肋间，V3：V2与V4中点，V4：左锁骨中线第五肋间，V5~V9：与V4同一水平（V5腋前线、V6腋中线、V7腋后线、V8肩胛中线、V9脊柱旁），V3R~V5R：右胸相应的V3~V5位置。

　　“心肌梗死全球统一定义”专家共识

　　2007年，欧美四个心血管学术机构联合发表“心肌梗死全球统一定义”专家共识：心脏生物标志物（肌钙蛋白最佳）升高超过参考值上限第99百分位，并有动态变化，同时至少伴有1项心肌缺血证据[①缺血症状；②心电图提示新发缺血（新发ST-T改变或左束支传导阻滞）；③心电图提示病理性Q波形成；④影像学提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失]。

　　上述标准将心肌缺血心电图改变定义为：①新发ST段抬高（J点），确定ST段抬高应以测定J点为准（无左室肥厚与左束支传导阻滞时，图3），在V2~V3导联中≥0.2 mV（男）或≥0.15 mV（女），在其他导联中≥0.1 mV；②两相邻导联新出现水平或下垂型ST段压低≥0.05 mV；③在R波为主或R/S>1的两相邻导联中，T波倒置≥0.1 mV；④新发左束支传导阻滞。

　　这里须强调，心电图上述ST-T改变虽反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，最终确诊须取决于心肌标志物水平的升高。

　　急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

　　2010年，中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会制定颁布了急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南。专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。

　　指南提出，对疑似ST段抬高型心肌梗死的胸痛患者，医生应在其到达急诊室后10分钟内完成18导联心电图检查；若早期心电图不能确诊，须5~10分钟后重复测定；T波高尖可出现在ST段抬高型心肌梗死超急性期；与既往心电图比较有助诊断；左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，须结合临床情况仔细判断；此外，我们还强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

　　心电图检查注意事项

　　● 检查前详细询问患者病史，观察患者一般状态，并询问是否正服用洋地黄、钾盐、钙剂及抗心律失常等药物或是否携带起搏器等。

　　● 嘱患者检查时平卧，全身肌肉放松，平稳呼吸，保持安静，切勿讲话或移动体位。

　　● 嘱患者关闭随身携带的手机，以避免干扰，影响检查准确性。

　　● 对于既往做过心电图的患者，应将结果与既往报告或记录相比较。

　　心电图的应用经历了一个世纪，在心脏病诊断中已具有无可争议的重要地位，但当我们把时光倒回到百余年前那个以电力应用为标志的第二次技术革命刚刚拉开帷幕，没有集成运放，没有晶体管，也没有电子三极管的时代，不禁感叹前辈的智慧。

　　沃勒：开启了新技术的大门，却没能成为幸运儿

　　1887年，人类第一次看到心电信号的3个波峰（心房波和2个心室波）。英国医生沃勒（Waller）使用毛细管静电计记录了心脏电信号，但当时的医学界并未认可这一成果，也许是沃勒的运气差了一点点，但这也许是人类认识世界必须付出的代价。

　　艾因特霍芬：诺贝尔和医学发展的历史将牢记他的名字

　　真正让心电图机走出实验室的是荷兰医生和生理学家艾因特霍芬（Einthoven，图1）。艾因特霍芬因着迷于沃勒的研究，从1892年开始研究人类心动电流，但他将研究方向转向了弦线式电流计。1903年，艾因特霍芬发明了人类医学史上第一台心电图记录仪，通过把受检者双臂和一条腿泡在盛有盐水的桶里增强导电性（图2），这台记录仪可灵敏地记录出心脏各种电位。为便于观察、记录和保存，他又确定了心电图标准测量单位，即纵坐标波动1 cm代表1 mV电位差，横坐标移动1 cm时间为0.4 秒。他还把心电图中的一系列波分别命名为P、Q、R、S和T波，并沿用至今。1924年，因在心电图领域的杰出贡献，艾因特霍芬荣获诺贝尔医学与生理学奖。

　　众人之力：促进心电图学不断发展

　　1910年，英国刘易斯（Lewis）通过心电图确认了窦房结是心脏起搏点，之后研究出心脏整体兴奋顺序，奠定了分析心律失常的基础。

　　1910年，苏格兰里奇（Ritchie）和乔利（Jolly）首次描述了心房扑动的心电图表现。

　　1912-1918年，美国赫里克（Herrick）对心肌梗死心电图表现进行了系统研究和经典描述。

　　1930年，美国威尔逊（Wilson）提出单极胸前导联（V1~V6导联）。

　　1942 年，戈尔德贝格（Goldberger）研制成功单极加压肢体导联（avR、avL、avF导联）。……

　　40年的努力，最终奠定了现代心电图学的基础，随后，心电图理论和技术不断发展，心内心电图、动态心电图、食管内心电图等技术相继用于临床。