[上接《反复发热、浮肿、蛋白尿及突发腰痛》（上）]

感染性心内膜炎（IE），指细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）循血液循环途径引起的心脏内膜、瓣膜或临近的大动脉内膜感染并伴赘生物形成，有别于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等引起的非感染性心内膜炎。其典型临床表现包括发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤损害、脾大和血培养阳性等，但均不具特异性。

　　目前常用的IE诊断标准为1994年提出、2000年修订的杜克（Duke）临床诊断标准（表 IE的Duke临床诊断标准）。

　　随着医疗卫生条件的改善和诊断手段的发展，IE的流行病学特点也在悄然变化，如血培养阳性率下降等，而超声心动图在IE的诊断中发挥了更为重要的作用。因此，如能及时发现一些非特异性症状，如脉压差增大及心脏杂音等，早期行心脏超声检查，将有助于感染性心内膜炎的早期诊断。

　　本患者具以下特点：① 经超声心动图证实有瓣膜赘生物；② 有反复发热、贫血、多发动脉栓塞、肾小球肾炎等临床表现；③ 临床表现不典型，无心脏杂音和皮肤损害。在起病初期，曾有非特异性侵袭症状，如全身不适、乏力及反复发热等，但并未引起重视；在肾病发病时又使用了大量激素；时至突发腰痛才发现全身多发动脉栓塞，此时已无法用单纯的肾病综合征来解释，从而确立IE诊断。

　　感染性心内膜炎的肾脏损害

　　在临床上，IE引起肾损害并不少见，国内报道发生率约为88.4%。近年来，随着心脏手术、介入治疗及肾移植的广泛开展和静脉吸毒人数的增加，IE引起的肾损害逐年增多。其临床表现多样，以无症状尿检异常最常见，其他包括急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎综合征和肾梗塞等。

　　机制 ① 葡萄球菌毒素直接损伤肾小球毛细血管或累及细胞介导免疫反应；② 肾小球内存在微小细菌栓子；③ 赘生物脱落致肾各级动脉栓塞；④ 免疫复合物在肾脏沉积。基于此四条途径，肾损害的病理表现多种多样，局灶节段性肾小球肾炎、新月体肾炎、急性肾小管环死、急性间质性肾炎甚至抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的肾血管炎均可发生，主要病理表现为缺血性肾坏死。

　　肾梗塞 肾梗塞通常表现为腰部疼痛、肉眼血尿和肾功能急剧恶化。IE致肾脏梗塞并不罕见，有尸检结果显示，在42例IE致肾损害患者中，有19例在肾脏发现局灶梗塞。

　　肾梗塞误诊率非常高，主要原因在于缺乏特异性的临床症状。有证据显示，早期肾梗塞患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）和乳酸脱氢酶（LDH）均有升高。

　　肾病综合征 IE导致肾病综合征较为罕见，国内报道其在IE所致肾损害中仅占1.7%~2.9%。

　　本患者的心脏瓣膜赘生物脱落直接导致左肾动脉梗塞及右肾多发性小梗塞，须抗凝治疗，且其单侧肾脏萎缩，但未行活检明确肾损害的病理类型及原发病因；同时，其LDH和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，亦符合肾梗塞表现。

　　患者出现肾病综合征及IE相关临床症状的时间间隔较短，且出现肾病综合征后早期激素治疗效果不佳。随着IE受到控制，患者肾脏病改善并不显著，而加用甲泼尼龙和他克莫司治疗后尿检方有缓解，提示其肾脏病为原发性肾小球疾病可能性大，IE只是加重了原有病变，这也是加用抗凝治疗的重要依据。

表 IE的Duke临床诊断标准

　☞主要标准

　　•IE血培养阳性

　　（1）两次分开的血培养均有IE的典型细菌，如草绿色链球菌（包括营养变异菌株）、牛链球菌、HACEK属、社区获得性金葡菌或肠球菌而无原发病灶；

　　（2）与IE相一致的细菌血培养持续阳性，包括：间隔时间＞12h，血培养≥2次；所有3次或≥4次血培养中的大多数（首次与最后1次血培养时间间隔≥1h）均阳性。

　　•心内膜受累的证据

　　IE超声心动图阳性表现包括：① 振动的心内团块处于瓣膜或支持结构上、 在反流喷射路线上或在置入的材料上，而缺乏其他的解剖学解释；② 脓肿；③ 人工瓣膜新的部分裂开或新出现瓣膜反流（增强或改变了原来不明显的杂音）。

☞次要标准

　　•基础状况：有基础心脏病或静脉药物成瘾者；

　　•发热：体温≥38℃；

　　•血管征象：主要动脉栓塞，化脓性肺栓塞，真菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway斑；

　　•免疫性征象：肾小球肾炎，Olser结节，Roth斑，类风湿因子等阳性；

　　•微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准（不包括凝固酶阴性葡萄球菌和不引起IE细菌的1次培养阳性）或与IE一致的急性细菌感染的血清学证据；

　　•超声心动图表现：有IE的表现，但未达到主要标准。

☞确诊标准

　　•病理指标：微生物、赘生物（包括已形成的栓塞）或心内脓肿经培养或组织学证实;存在赘生物或心内脓肿，并经组织学证实为活动性心内膜炎；

　　•临床指标：符合2条主要指标，或1条主要指标加3条次要指标，或5条次要指标可确诊。

注：HACEK是英文缩写，指一组革兰阴性杆菌，包括嗜血杆菌属（H）、放线菌属（A）、人心杆菌属（C）、啮蚀艾肯菌属（E）和金氏杆菌属（K）。

　　此组微生物的共同特征是：① 易导致心内膜感染，约占全部心内膜感染的5%~10%，是导致正常人群（非静脉药物滥用者）心内膜炎的常见原因之一；② 均为口咽部正常菌群，生长缓慢，喜富CO2环境；③ 培养需要复杂环境，为培养阴性心内膜炎的主要原因；④ 除心脏瓣膜感染，还可导致其他感染，如菌血症、各类脓肿、腹膜炎、中耳炎、结膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、尿路感染、伤口感染、脑脓肿及牙周感染等。

　　感染性心内膜炎所致泛发栓塞

　　栓塞为IE的常见并发症，其发生率仅次于心力衰竭。受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完全覆盖需要6个月，因此，栓塞可发生于发热开始后的数天至数月内。

　　IE的赘生物主要由病原微生物、纤维蛋白、血小板和血细胞附着于心瓣膜表面而成，部分病原微生物可延伸至腱索、乳头肌和室壁内膜。随后，感染病原体逐渐被巨噬细胞吞噬，赘生物被纤维组织包绕，发生机化、玻璃样变或钙化，最后被内皮上皮化。有些病变愈合后还会复发，重新形成病灶。赘生物大小不一，为单发或多发，质脆、易脱落，可形成大小不等的栓子随血流进入身体各器官产生栓塞，引起相应的脏器梗死或脓肿。

　　在我国，IE患者栓塞的发生率为15.5%，心脏超声检查发现赘生物的比例达84.6%，最常见的栓塞部位为脑动脉及脾动脉，其次为肺动脉、冠状动脉、肾动脉、下肢动脉、视网膜动脉等，其中，心肌、肾及脾脏栓塞常不易被察觉，多在尸检中被发现。即使在痊愈后1~2年内，心内膜炎引起的栓塞仍有再发栓塞可能，但并非病情复发，因此须进行长期随访。

　　本患者以腰痛起病，首先发现肾梗塞，继而通过影像学检查发现右侧侧脑室旁、半卵圆中心梗塞，但没有脾梗塞及肺栓塞的依据。经治疗后复查，左肾已经萎缩，循环血流量较右侧明显偏低，肾脏放射性核素显像（ECT）证实患者左肾功能减退，右肾功能有代偿。

　　抗凝治疗

　　对于一般IE患者，并不主张进行抗凝治疗，因为IE的特征性病变——赘生物，本质上是大小不一的血小板和纤维素形成的非晶体形团块，其间网罗了丰富的病原微生物和炎性细胞，因此，抗感染才是治疗的根本，进行抗凝治疗反而可能引起栓子的脱落，并增加颅内出血的风险。尤其当赘生物长度＞10 mm或活动度较大时，更是新发栓塞的较强危险因素。

　　一项纳入115例IE患者的研究显示，在治疗中加用阿司匹林并不能降低栓塞风险，且加用阿司匹林组患者的出血事件有增加趋势。

　　然而，本患者有其特殊之处。

　　首先，本患者的多发栓塞虽是由IE引起，但除IE之外，还合并肾病综合征；其次，起病初期患者即处于高凝状态（持续大量蛋白尿、低蛋白血症不缓解、高脂血症、血液浓缩），为静脉血栓的高危患者，部分此类患者甚至可能发生肺栓塞。

　　本患者在经过前期积极抗感染治疗后，IE的临床表现明显好转，体温下降，复查心脏赘生物消失，且无明显瓣膜病变，血培养持续阴性，无抗凝禁忌且有明确抗凝治疗指征，因此予华法林抗凝治疗。

　　小结

　　IE临床表现多种多样，但均无特异性，其诊断更多依赖于影像学和实验室检查，且无论哪种诊断标准，都存在一定的漏诊率。因此，对于一些非特异性症状加强早期针对性辅助检查，有助于IE的早期诊断。栓塞是IE的常见并发症，对于已发现的脏器栓塞，应积极治疗，同时应警惕其他重要脏器栓塞的发生。总之，尽早进行抗感染治疗有助于控制原发病。