β受体阻滞剂在扩张型心肌病中的应用

　　重要作用

　　扩张型心肌病的核心问题是心室重构和心力衰竭（心衰），在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心衰取得明显效果后，β受体阻滞剂可使患者进一步获益，这是慢性心衰治疗模式改变的又一里程碑。

　　β受体阻滞剂是负性肌力作用很强的药物，几十年中，它在心衰治疗中的地位经历了从禁用到尝试，再到被指南列为重要药物的过程，得到了循证医学的肯定性支持。

　　临床试验表明，β受体阻滞剂治疗初期，患者心功能明显被抑制，但若从很小剂量起用，且长期（＞3 个月）足量治疗则心功能改善，左室射血分数（LVEF）增加；治疗4~12个月后，心室肌重量降低，容量减小，心室形状改善，这提示心室重构延缓或被逆转。

　　迄今20余项安慰剂随机对照试验结果一致显示，在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂长期治疗，能改善心衰患者临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡风险进一步减低36%，提示同时抑制2种神经内分泌系统可产生累加有益效应。

　　β受体阻滞剂显著降低心衰猝死率达41%~44%，其他药物不具有上述效应，这也是β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中地位不可被取代的有力证据。

　　亚组分析还表明，对于不同年龄、性别、心功能分级、LVEF的患者，不论缺血性或非缺血性疾病、是否存在188bet在线平台网址 ，β受体阻滞剂均能产生临床益处。

　　适用人群

　　●扩张型心肌病早期阶段，仅有心脏结构改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害，但患者无心衰临床表现，应积极进行药物干预（包括β受体阻滞剂），可减少心肌损伤并延缓病变发展，尤其对心率快、伴室性心律失常，及抗β1肾上腺素能受体抗体阳性的患者（Ⅰ/B）。

　　●扩张型心肌病中晚期已出现心功能障碍症状和体征者，则按慢性心衰治疗，亦应使用β受体阻滞剂（表1）。

　　时机把握

　　●专家共识推荐尽早应用，不要等到其他疗法无效时才用。早期应用可能防止患者在延迟用药期间发生死亡。MDC试验证实，长期应用美托洛尔治疗扩张型心肌病可预防病情恶化、改善临床状况及左室功能，较安慰剂组死亡或心脏移植风险降低34%，且患者耐受良好。卡维地洛与 ACEI长期联合治疗扩张型心肌病，可缩小左室舒张末期内径、增加LVEF，减少室性早搏。

　　●应在患者达干体重状态基础上考虑加用，常与ACEI联用。

　　●心衰加重如与β受体阻滞剂有关，常发生在起用或剂量调整时，应注意鉴别并谨慎处理（表2）。

　　●应告知患者：症状常在治疗2~3个月后改善，即使不改善，亦能防止疾病进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。

　　药物选择

　　●类效应少：临床选用β受体阻滞剂时要注意类效应问题。美国专家共识指出：ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和利尿剂异质性不大，以类效应为主；但β受体阻滞剂和钙拮抗剂，不同药物间存在很大的异质性。同一类β受体阻滞剂，不等于具有相同的效果，表现为异质性大，类效应少；即并非所有的β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中均会产生理想疗效。

　　●宜选脂溶性药物：β受体阻滞剂可分为脂溶性和水溶性（表3）。MRC试验显示，无心肌梗死，心绞痛和心衰的高血压患者应用阿替洛尔（亲水性），心血管事件发生率并不降低。脂溶性β受体阻滞剂不但作用于心脏，减慢心率、稳定心电活动，还能作用于中枢，阻断交感神经作用、增强迷走神经作用，减少猝死发生。因此心衰患者应注意选择脂溶性β受体阻滞剂。

　　●选择推荐：对于心肌病合并慢性收缩性心衰患者，国内外均一致推荐选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片（平片与缓释片属同种活性药物，均可用于慢性心衰治疗）和非选择性β1/β2+α1受体阻滞剂卡维地洛。

　　●考虑患者情况：也要注意患者依从性，根据病情、地域、受教育程度等综合考虑用药方案的调整。

　　剂量控制

　　具体原则见表4。

　　β受体阻滞剂在肥厚型心肌病中的应用

　　肥厚型心肌病因基因突变致病，目前尚无有效的病因治疗方法。

　　肥厚型心肌病病程呈典型的心室重构，为延缓和逆转重构，建议应用β受体阻滞剂。

　　β受体阻滞剂还能改善肥厚型心肌病患者胸痛和劳力性呼吸困难症状，其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率，降低左室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻。

　　β受体阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死风险，但缺少大样本临床研究证据。

　　确诊的肥厚型心肌病（包括早期和轻症）患者均适用β受体阻滞剂（Ⅱa/C）。梗阻性肥厚型心肌病患者用较大剂量β受体阻滞剂可改善症状（Ⅰ/ C），选用美托洛尔缓释片25~100 mg、每日1次或美托洛尔平片25~50 mg、每日2~3次。普萘洛尔30~120 mg/天（2~3次口服）应用历史最长但不改善患者预后，症状易反复，预防猝死效果差。

　　作者：哈尔滨医科大学附属第二医院 聂宏刚 于波