[上接《反复急性/亚急性支架内血栓形成(1)》]

有所为有所不为

首都医科大学附属北京同仁医院卢长林中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进 

　　急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）最有效的治疗是在第一时间恢复冠脉血流，即再灌注。然而，即使在美国这样的发达国家，全天候提供急诊冠脉介入治疗（PCI）的医院亦不足20%。

　　该患者失去了早期PCI治疗时机，对急性心梗（AMI）患者，如发病超过12 h甚或24 h而未接受早期再灌注治疗，可考虑延迟PCI（自发病至行PCI＞24 h），对改善心功能、降低病死率和抑制晚期左室重构等有一定意义。然而，此方面临床决策尚存很大争议。

延迟PCI 　　

      推荐

      具备以下特点可考虑行延迟PCI

　　● 有严重持续缺血证据；

　　● 心肌损伤标志物进一步升高或降低；

　　● 心电图有ST-T动态演变；

　　● （TIMI、GRACE、SYNTAX等）高危险分层患者；

　　● 血流动力学异常，左室功能减低（左室射血分数<40%）；

　　● 6个月内有PCI或冠脉旁路移植（CABG）史。

　　不推荐

　　对发病超过12 h无症状或无缺血证据的患者，不推荐延迟PCI治疗，特别是非ST段抬高心梗（NSTEMI）患者，目前已有充分证据表明，有效抗栓治疗是最基本的治疗策略。

　　时间窗

　　延迟PCI最佳时间窗是发病4周以后。北京阜外心血管病医院杨跃进教授等研究提示，相对晚些行延迟PCI的患者并发症少，死亡率低，无复流和支架内血栓形成少。否则，冠脉无复流和支架内血栓形成将是延迟PCI的主要并发症和死亡原因。

　　风险

　　然而，一些研究显示，延迟PCI后 6个月主要终点（死亡、心梗、卒中）和次要终点（难治性缺血、再次血运重建）事件发生率均高于早期PCI，提示其存在一定风险，须合理应用。这方面研究还有待深化和细化。

病变判断是关键

上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔

　　AMI患者

　　超过12 h，伴临床情况

　　既往一些小样本研究显示，在心梗12~24 h，开通梗死相关血管可能给较薄的梗死心肌以较大冲击力，易致心脏破裂。

　　建议：对发病超过12 h的心梗患者，一般不主张急性期PCI治疗。如患者病情一直不稳定（症状持续未缓解，仍有心肌缺血表现，合并心源性休克、心律失常，或梗死范围较大等），可考虑在12 h~24 h行PCI。

　　超过12 h，病情稳定

　　对发病后12 h~36 h的患者，BRAVE 2结果提示，PCI可使梗死面积减小6.8%，患者4年死亡率下降45%。因超过12 h患者的研究组有较大异质性，问题的关键是，是否一定要在12 h~48 h内行PCI？对于超过72 h的患者，荟萃分析结果提示，如梗死相关血管完全闭塞，行PCI与否患者预后相似，但左室功能升高3%；如非完全闭塞，PCI肯定获益。这方面尚缺少大型随机临床试验结果证实，尚存一定争议。

　　建议：PCI治疗可挽救心肌量相对有限，如患者已无症状，可适当将冠脉造影检查延期（建议在发病5~7天、病变相对稳定后进行），待明确血管病变情况后再予处理。

　　根据病变属于近端或远端病变，影响心肌范围和重要程度，以及患者耐受心肌缺血的能力判断是否需要延迟性PCI治疗。

　　如OAT研究所示，如患者无症状、一般情况平稳，属单支血管（右冠脉、前降支或回旋支中远段）病变，其他冠脉正常，接受PCI治疗的临床转归可能并不优于单纯药物治疗。对此类患者可不行PCI。但在实践中，大多数患者病变并非如此简单。如为关键部位近段病变、影响范围较大或患者耐受缺血能力有限，应考虑予延迟PCI。

　　例如，1例无症状且无心肌缺血证据、前降支完全闭塞的患者，其右冠脉同时存在40%狭窄病变。显然，患者右冠脉病变不够支架置入的标准，医生可能会选择给予更强的抗血小板及他汀药物治疗。如不开通前降支，日后患者一旦右冠脉病变发生斑块破裂造成心梗，会非常危险，对其预后影响很大。此时开通前降支可改善患者对心肌缺血的耐受力。另外，虽然此时已有心肌坏死，但可能存在冬眠心肌，开通血管有助于冬眠心肌的活力恢复，有血流灌注也可进一步延缓左室重构。

时机把握最重要

中国医学科学院阜外心血管病医院 吴永健

　　时机选择 对大部分急性期未接受再灌注治疗的急性心梗患者，延迟PCI时机把握最重要。心梗发生后36 h~48 h内，如置入支架开通血管，出现无复流现象可能性很大，故主张在发病10天后再行PCI。同时亦不主张太晚进行，病变几个月后可能转化为慢性病变，操作很困难。在1.5个月内，心肌处于修复阶段，开通罪犯相关血管可为梗死心肌提供营养成分，帮助其修复，一般在第2~3个星期时行延迟PCI最合适。

　　预防无复流 除把握合适时机外，术者谨慎操作亦可有效预防无复流发生。

　　对已错过急性期再灌注治疗时机的心梗患者，于2个星期左右行冠脉造影检查，如发现冠脉内斑块较大，血栓很多，可选择当时不予处理，先给予血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或肝素2~3天后，再置入支架。操作时对特殊病变应予注意，如血栓量较大，可用抽吸导管抽吸血栓，亦可减少无复流发生。

对特殊病变，应“随机应变”

中国医学科学院阜外心血管病医院 吴永健

　　析病因：特殊病变导致临床事件

　　心梗患者支架置入术后出现急性/亚急性支架内血栓形成的原因主要包括，支架贴壁不良造成其周边形成局部小夹层等操作问题，患者的病变属于高致凝状态病变等患者因素，或患者存在抗血小板药物抵抗。

　　该患者3次出现急性/亚急性支架内血栓形成，从技术角度讲，术者操作规范并无问题。患者3次血栓形成均与停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有关，提示抗血小板药物使用不足，患者可能存在抗血小板药物抵抗。

　　然而，第二次PCI在右冠脉亦置入1枚支架，假设患者完全因抗血小板药物抵抗而频发支架内血栓形成，理论上右冠脉亦应形成支架内血栓，但未发生，提示患者前降支病变非常特殊，其特殊性是造成血栓反复形成最重要的原因。

　　前降支病变特殊性表现在病变组成成分、形态和部位。此处病变是一个高聚集性斑块，斑块破裂后不仅暴露了内膜下组织，同时斑块内还有高度致凝物质，对此种有高度致凝倾向的病变，支架置入术后至少需予3种抗血小板药。此病变是一个弯曲性病变，尽管行PCI时观察支架贴壁很好，但数小时或数天后可能出现贴壁不良。

　　须注意，首次血栓形成考虑与抗血小板药使用不足相关，应增强抗血小板力度。再次PCI不应急于置入右冠脉支架，此时并不明确患者是否存在氯吡格雷抵抗，如存在，后续出现2支血管同时闭塞则非常危险。一般来讲，应在首次处理病变1~2个月后，如未出现其他临床情况，再考虑解决其他血管病变。

　　话预防：医生操作是关键

　　急性心梗患者不同冠脉病变致凝倾向不同，术前暂无很好的办法对其进行准确评估或对栓塞事件进行预防。医生须在处理过程中注意对患者临床事件的判断，一旦怀疑是具有高凝倾向的病变，应加强抗凝和抗血小板力度，避免事件再次发生。

　　与晚期/极晚期支架内血栓形成相比，急性/亚急性支架内血栓形成似乎更有可能被有效预防。医生在介入操作过程中须十分谨慎，避免因不仔细导致冠脉部分撕裂未覆盖或支架贴壁不良。

　　如遇病变严重钙化等支架不能很好贴壁的情况，如一定要行PCI，应在具备更完善设备条件下完成操作，如旋磨、支架后扩张、扩张后再用血管内超声检查支架是否贴壁良好等，尽最大努力减少特殊病变急性和亚急性血栓形成。

　　另外，对于具有高凝倾向的患者，如188bet在线平台网址 、肾功能不全等，血栓形成可能性较大，操作须更谨慎。

　　谈期望：血小板功能检测待完善

　　目前临床并未将血小板功能检测列为常规，其准确性和实用性尚存很大不足。笔者认为，目前尚无很好的血小板功能检测手段，虽然血栓弹力图也可显示患者服用阿司匹林和氯吡格雷后对血小板的抑制作用，但其结果并不十分可靠，血栓形成不仅与血小板抑制率相关，还取决于斑块成分，及支架置入情况等多方面因素。

　　相信未来会有一些新方法，如通过检测患者基因多态性来判断其是否对氯吡格雷敏感等，以更好地指导实践。

[未完待续   下接《反复急性/亚急性支架内血栓形成(3)  》支架内血栓形成如何预防？ ]支架内血栓形成如何预防？